小儿先天性巨结肠两种手术方法对比观察

摘要：目的：观察Swenson术及心形吻合术用于小儿先天性巨结肠的临床疗效，评价最佳手术方式。方法：回顾性分析52例小儿先天性巨结肠患者，其中观察组26例，采用心形吻合术进行治疗；对照组26例，采用Swenson术进行治疗，记录两组患者疗效及术后并发症，对数据进行组间比较分析。结果：应用心形吻合术治疗的观察组疗效满意，术后并发症明显少于对照组，组间差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：心形吻合术用于小儿先天性巨结肠的治疗，具有疗效显著，安全可靠的特点，值得临床推广应用。

关键词：Swenson术；心形吻合术；小儿先天性巨结肠

小儿先天性巨结肠是最常见的先天性消化道畸形之一，其病因尚不完全明确，一般认为与遗传因素、胚胎发育及肠管微环境因素有关。该病主要表现为腹胀、便秘或胎粪迟排，一般需要手术治疗。随着医学的进步，外科治疗水平日益提高，手术治疗方式也在不断增加，目前应用于小儿先天性巨结肠的术式繁多，疗效不一。本次研究以52例小儿先天性巨结肠患者为研究对象，观察和比较了Swenson术及心形吻合术用于小儿先天性巨结肠临床治疗的疗效及不良反应，旨在评价不同手术方式的有效性及安全性，为今后的工作提供指导依据，现报道如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取我科于2009年6月至2012年6月收治的52例小儿先天性巨结肠患者，均有胎粪排出延迟、便秘等典型表现，术前经钡灌肠确诊，术后病理检查证实。其中观察组采用心形吻合术治疗，包括男性15例，女性11例，年龄1～8岁（平均4.5岁），对照组男性14例，女性12例，年龄1～9岁（平均4.7岁），两组患者性别、年龄组间差异无统计学意义（P＞0.05），具体结果如下表。

表1 观察组与对照组性别、年龄对比表

1.2 方法

1.2.1 Swenson术

全麻插管，病人取截石位，于左下腹作一经腹直肌切口，经腹游离扩张的乙状结肠，松解降结肠脾曲，尽量向下游离直肠至肛提肌平面，切除病变肠段，缝闭两端，将远端直肠经肛门翻转拉出，在翻转的直肠前壁上，距齿状线75px作一横切口，经此切口将近端结肠拉出2-75px，将内外两个肠管的前半部分浆膜肌层间断缝合，向上翻转结肠近切端，完全切断直肠，间断的后半部分浆膜肌层行间断缝合，剪除多余结肠，作内外肠管全层间断缝合，术毕将吻合部推回盆腔内，常规关腹，凡士林纱条后插入肛门保留固定。

1.2.2 心形吻合术

全麻插管，病人取截石位，于左下腹作一经腹直肌切口，肛周缝置牵引线以充分暴露肛管，沿齿状线上后壁25px，前壁75px处环形切开直肠黏膜，向上游离直肠黏膜至直肠肌鞘返折处，行全层切断，后壁“V”形切除，进入盆腔后，分离结扎结直肠系膜至正常结肠，将近端结肠在无张力拖出肛门，切除病变部分，将结肠浆膜与残留直肠肌鞘缝合固定6针，然后将降结肠断端与齿状线上切缘缝合一周，前高后低，形成心形吻合口，术毕将直肠推回盆腔后，确认吻合口前壁，常规关腹，凡士林纱条插入肛门保留固定。

2. 结果

本组52例患者中，43例术后排便正常，未见明显并发症，术后出现并发症9例，占本组病例的17.3%，其中，观察组术后发生1例术后小肠结肠炎，对照组术后发生6例术后小肠结肠炎，2例吻合口瘘，组间差异有统计学意义（P＜0.05），具体结果如下表。

表2 观察组与对照组术后并发症对比表

注：组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3. 讨论

先天性巨结肠是一种严重的先天性消化道畸形，常见于小儿外科，其具有发病率高，病因复杂的特点。随着医学技术的发展，肠道神经干细胞基因突变是主要病因这一点已经得到证实，但具体的调控基因尚未确定，因此先天性巨结肠基因水平的发病机制尚未弄清^[1,2]。目前首选治疗方法仍是外科手术治疗。历经各种术式的临床探索，目前应用于该病的术式较多，常用术式包括经典手术如Swenson手术、Duhamel手术、Rehbein手术、Soave手术等，以及它们的改进术式。对于不同的术式，临床报道疗效不一。目前部分医务人员建议对小儿应用分期手术^[3]。笔者认为，为减少痛苦，改善预后，对于术前诊断明确，术前准备完善的先天性巨结肠患儿，一期根治手术是最佳选择。

本组病例采用改良的Swenson术式，即心形吻合术，本组52例患者中，44例术后排便正常，未见明显并发症，治愈率达到82.7%，其中观察组治愈率为96.15%（25/26），对照组治愈率为69.23（18/26），术后并发症主要为小肠结肠炎及吻合口瘘。心形吻合术治愈率明显高于传统的Swenson术式，该术式的优点如下：①盆腔分离较少，对盆腔神经丛影响小，不易发生术后尿储留；②吻合口呈前高后低的心形，术后遗留病变肠管少，不易发生术后便秘、便失禁；③心形吻合不形成盲袋，有效防止吻合口瘘；④在肛门外切除病变肠管，有效防止腹腔污染及肛门狭窄；⑤心形切口解除了肛门内括约肌痉挛，有效防止污裤；⑥无张力拖出结肠，有效防止肠梗阻或缺血性坏死。

作为经典Swenson术式的改良术式，心形吻合术的术后并发症主要包括污粪、便秘、吻合口瘘、小肠结肠炎、盆腔腹腔感染、切口感染等并发症^[4,5]。但心形吻合术发生率较经典术式低。污粪、便秘多与切除肠段有关。而小肠结肠炎、盆腔腹腔及切口感染主要是腹腔盆腔内切除病变肠段及吻合中发生污染有关。心形吻合术减少了盆腔及腹腔污染的机会，也节省了腹腔内操作时间，且不形成盲袋，减少了吻合口感染等并发症。总之，心形吻合术适用于小儿先天性巨结肠，只要正确掌握其适应症，疗效显著，安全可靠，值得临床推广应用。

参考文献

[1] BixbyS, KrugerGM, MosherJT, etal. Cell intrinsicdifferencesbetween stemcellsfromdiferentregionsoftheperipheralnervoussystemregulatethegenerationofneuraldiversity [J]．Neuron, 2008, 35: 643-656.

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