B超监视下水压灌肠肠套叠复位术治疗小儿肠套叠

【摘要】目的 探讨B超监视下水压灌肠肠套叠复位术治疗小儿肠套叠的疗效。方法 63例肠套叠患儿在B超监视下进行水压灌肠复位，应用37℃～40℃生理盐水灌肠，灌肠压力控制在10KPa~14KPa。结果 B超诊断准确率100%，63例患儿61例复位成功（96.8%），2例复位未成功（3.2%），予开腹手术松懈。结论 B超监视下水压灌肠肠套叠复位术治疗小儿肠套叠操作简便、安全、复位成功率高，方便基层医院开展，值得推广应用。

【关键词】 肠套叠 B超 监视 水压灌肠 儿童

急性肠套叠是婴幼儿期的特有疾病，以往大多采用x线监视下空气、生理盐水或直接钡剂灌肠复位，但x线对医师及患儿均有一定的危害。我们总结了2011年6月～2012年5月在我科接受B超监视下水压灌肠复位治疗的63例小儿肠套叠病例，疗效满意，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料：本组63例，年龄3个月～3岁，平均10-14月。男46例，女17例。就诊时间3 h～2 d，平均19 h。患儿表现为：1.阵发性哭闹47例。2. 呕吐16例。3. 低热8例。4. 腹部包块45例。5. 果酱样便15例，其中2例为血水样便。体检发现：患儿一般情况尚可，伴有面色苍白，精神欠佳，其中28例腹稍胀，无腹肌紧张,35例哭闹间歇期可触及包块。

1.2 治疗方法：所有患儿均采用B超诊断。B超下套叠部横断面呈“同心圆”或“靶环”状，纵面呈“套筒”影。选择镇静解痉后（阿托品 0.01-0.02mg/Kg；水合氯醛3-5ml/Kg），用18-20#尿管置入肛门内125px，水囊注水25～30 ml，膨胀后塞紧肛门防止脱落及漏水，另一端接电脑遥控灌肠整复仪，整复仪瓶内装37℃～40℃生理盐水，最大量为100 ml/kg，根据年龄设定压力后,（参考压力：＜1岁 压力10KPa，＜<2< span="">岁 压力 12KPa, ＞2岁 14KPa）。用电脑遥控灌肠整复仪将生理盐水注入肠管，B超下液体易显影、清晰，套叠部横断面呈“同心圆”或“靶环” 状，纵面呈“套筒”影。B超影像回盲部“半岛块”影通过回盲瓣突然消失，结肠内液体通过回盲瓣进入回肠，水肿的回盲瓣呈“蟹瓜样”摆动，表示复位成功，时间约需3～5 min，个别时间较长，或需要二次灌肠。
2 结果
B超诊断准确率100%，超声扫描显示为“同心圆”或“靶环”、“套筒”及“半岛块”征，诊断为肠套叠。63例患儿复位成功61例，复位成功率96.8%，2例因发病时间大于48小时且解血便，复位未成功，予开腹手术松懈。
3 讨论
肠套叠系一部分肠管及其相应的肠系膜套入相邻的肠腔之中，发病率高，中国是肠套叠发病率最多的国家(5000例／年)^[1]。临床上分为回结型、回回结型、小肠型及结肠型，分别占85%、10%～15%、6%～10%及2%～5%。病理变化为近端肠管套入远端肠管，套入部分随着肠蠕动进入鞘部后不断深入，所属肠系膜亦一并套入鞘内，颈部紧缩使之不能自动退出，不仅发生肠梗阻，而且肠系膜血管受压，套入部肠管发生循环障碍，初期静脉回流受阻，组织淤血水肿，静脉扩张破裂出血，与肠粘液及粪质混合为果酱样胶冻状排出。随时间推移肠壁水肿、静脉回流障碍加重，动脉受压，供血不足，发生肠壁坏死。
肠套叠典型临床表现为阵发性哭吵、呕吐、腹部包块、果酱样血便，小儿肠套叠血便少，肠梗阻明显。患儿早期营养状况良好，多无发热，但面色苍白，烦躁不安;至晚期表现萎靡不振，反应低下，脱水、嗜睡、发热、反应迟钝。大多患儿腹痛哭吵，间歇期可触及“腊肠样”、稍活动并有轻压痛的肿块，多位于右上腹肝下或脐上，肠梗阻发生较晚，若不及时早期诊断治疗，会导致肠坏死，可出现中毒性休克等症状。

以往非手术治疗大多采用X线监视下空气、生理盐水或直接钡剂灌肠复位，患儿要受到X线伤害，且X线难以追踪监护复位全程，对出现的问题不能及时处理。超声通过腹部包块检测，具有如“同心圆征”、“套筒征”2个腹部包块横纵断面等特异性成像表现，疾病变早期即可确诊，并可快速与阑尾炎、肠重复畸形，及先天性肠旋转不良等疾病鉴别，使超声对肠套叠诊断准确率100％^[2]。符合适应证者同时复位，复位标准更明确，操作均可在直视下进行，肠套叠时B超显示肠管横断面为“同心圆”影像，纵断面为“套筒”影像，复位时随着注水量增加和水压增高，高密度圆形套入部向回盲部方向移动，套入部致密影逐渐变淡，最后消失，小肠进水，出现类似葡萄串或蜂窝状影像，称为“类葡萄”征，是复位成功的明确影像，同时操作者注水阻力感消失。

B超监测下水压灌肠复位的优点：①对患儿无创伤，使患儿避免了X线的损害：避免了X线对患儿的损害，使家属放心，易为接受；且同时保护医务人员。②复位有更高的准确性，B超监视下可以进行动态观察套叠包块的横纵断面，影像清晰，本文复位准确率为96．8％ ，使更多患儿避免了手术。③复位全程在B超监视下进行，操作者可掌握患者的情况变化，影像清晰，复位成功明确，使复位更安全可靠。④温生理盐水灌肠即便出现肠穿孔，救治率也比钡剂和或空气灌肠高。因0．9％NaC1溶液对人体无刺激，而空气可产生高腹压症，引起呼吸衰竭而死亡^[3]，并且钡剂有化学性刺激，死亡率高。⑤此项技术操作简便，器材简单，方便基层医院开展，门诊亦可实施。

B超监视下水压灌肠复位治疗肠套叠操作简便，避免X线对医师及患儿的伤害及不必要的手术，避免了麻醉、手术带来的并发症。因此，这种非手术治疗肠套叠的新项目值得临床推广使用。

参考文献

[1] 吴晔明．小儿外科学[M]．北京：北京大学医学出版社，2009：1342—1343．

[2] 周晓纯，陈延华，顾均．超声诊断和超声监视下对小儿肠套叠水压灌肠复位的观察[J]．中国超声诊断杂志，2004，5(12)：931—933.

[3] 雷文亭，郭乃亮，尹君．小儿肠套叠的诊疗体会[J]．中国现代医生，2010，48(1)：65—66．