膈顶肝癌并脾功能亢进的介入栓塞加消融治疗案例分享

患者男性，65岁，有乙肝肝硬化门脉高压脾功能亢进多年，抗病毒治疗随诊期间发现膈顶小肝癌，因患者一般状况较差，未能接受外科手术治疗，来我科求治。

先行TACE术，术后见膈顶肿瘤碘油沉积良好。然后行微波消融治疗。膈顶肝癌碘油沉积良好，病灶虽然不足三厘米，但是部分突出肝外，而且紧靠膈顶，消融治疗有一定的难度。

膈顶肝癌碘油沉积良好，病灶虽然不足三厘米，但是部分突出肝外，而且紧靠膈顶，消融治疗有一定的难度。

膈顶肝癌碘油沉积良好，病灶虽然不足三厘米，但是部分突出肝外，而且紧靠膈顶，消融治疗有一定的难度。

TACE后意外发现胆囊旁微小病灶（超声、CT、及DSA术中造影均未能发现的微小病灶）

TACE后意外发现胆囊旁微小病灶（超声、CT、及DSA术中造影均未能发现的微小病灶）。

CT引导下对膈顶病灶进行微波消融治疗，微波针在22G定位细针的腹侧，同时依然采取多位点小功率的消融方法，力求完全消融肿瘤的同时避免膈肌的严重损伤。

同时对胆囊旁微小肝癌进行微波消融。。。

消融结束即可观察到低密度区域完全覆盖肿瘤，提示肿瘤完全消融，右侧胸腔少量积液，为消融后反应性胸腔积液，未发生气胸。。。

消融结束即可观察到低密度区域完全覆盖肿瘤，提示肿瘤完全消融，右侧胸腔少量积液，为消融后反应性胸腔积液，未发生气胸。。。

消融结束即可观察到低密度区域完全覆盖肿瘤，提示肿瘤完全消融，右侧胸腔少量积液，为消融后反应性胸腔积液，未发生气胸。。。

术后复查，肿瘤完全消融，右侧胸腔少量积液。

术后复查，肿瘤完全消融，右侧胸腔少量积液。

一年后复查，肿瘤未见复发，右侧胸腔仍然有少量积液。

一年后复查，肿瘤未见复发，右侧胸腔仍然有少量积液。门脉扩张明显，提示门脉高压。

行部分脾动脉明胶海绵栓塞加脾动脉主干弹簧圈栓塞治疗脾亢，脾门区见高密度为弹簧圈，脾脏低密度区为栓塞后改变。

术前AFP 300ng/ml， 术后AFP降到正常。

术前PLT 29*10^9/L,术后一年 81*10^9/L。

点评：

患者肝硬化脾亢严重，手术风险较大，故采取TACE加微波消融的方法治疗肝癌，其实目前的TACE如果术者有良好的理念，已经可以做到肝功能几乎没有影响，所以严重肝硬化的患者也无需过虑TACE损伤肝功能的问题。

以往部分专家认为血小板低于30*10^9/L是肝癌消融的相对禁忌之一，但是我们认为在精准穿刺和针道消融的前提下，肝癌消融对血小板没有太绝对的要求，此案例脾栓前行微波消融，过程顺利，没有明显并发症。

膈顶肝癌的消融比较容易出现盘状肺不张及反应性胸腔积液，要鼓励患者深呼吸，适当给予利尿及补充白蛋白等治疗，一般对症处理均可顺利恢复。

患者随诊一年余，影像学未见残余肿瘤，AFP降到正常，提示肿瘤完全消融，所以我们认为膈顶肝癌并非都需要腔镜下消融或者人工胸水后消融，我们提倡的倾斜穿刺技术穿刺及消融是可行的方法，值得尝试及推广。

患者脾亢并门脉高压及脾动脉盗血综合征，我们采取脾动脉明胶海绵栓塞同时在脾动脉主干释放弹簧圈，这方法有一定争议，但是我们观点：这个做法有助于进一步降低脾动脉血流，从而增加肝动脉血流，并有助于降低门脉压力，减少门脉高压消化道出血的机会。患者因经济问题，未进一步行脾脏消融治疗，否则应可以有更加好的治疗效果。

以我们经验，此类患者最大危险是门脉高压导致的消化道大出血，从而危及生命，故建议患者到消化科行内镜检查加套扎治疗。

很多超声下介入的医生对小肝癌消融前的TACE治疗的必要性有不同的观点，多数持反对意见，但是此案例我们可以看到，如果没有行TACE治疗，则胆囊旁微小病灶无法发现，从而无法做到及时治疗，同时TACE后膈顶肝癌的消融也变得相对容易和彻底，所以目前为止，我个人仍然认为肝癌消融前最少一次的TACE术是必要的。