腹腔镜手术在妊娠合并疾病中的应用

中国实用妇科与产科杂志 2007年 8月 第 23卷 第 8期

王永来 陈双

妊娠期急腹症病因复杂 ,病情变化快 ,临床上常难以及时诊断和恰当治疗。约 0175%～2%的妊娠期妇女因非产科因素的腹部疾患如胆囊炎、阑尾炎、附件肿瘤等需手术治疗。随着腹腔镜的普及与技术的日益成熟 , 妊娠已不再是腹部手术的禁忌证。在腹腔镜手术中由于术中避免子宫暴露于空气中 ,没有对子宫的直接压力 ,盆腔干扰小 ,从而减少了对胎儿的刺激。术后孕妇能很快恢复妊娠生理状态。但由于高碳酸血症与腹腔压力可能给胎儿造成不确定影响 ,如流产、早产或死胎等 ,所以在一定程度上制约了妊娠期腹腔镜手术的开展。近年来 ,随着有关腹腔镜对母体及1胎儿影响的研究进一步深入 ,已逐渐认识到腹腔镜手术是早期明确诊断、损伤小、恢复快的手术方式。维持腹腔压力于 10 ～12 mmHg(1mmHg =01133kPa)之间 , 控制手术时间 , 保持效通气时 , CO2气腹对母体的影响极小 , 并不增加早产 、胎儿生长受限、先天畸形儿和低智力儿出生风险。
有学者认为 CO2升高是由于外源性 CO2吸收所致 ,并非机体代谢生成增加引起 ,因此 ,这种高碳酸血症常不伴有低氧血症 ,但究竟高碳酸血症对胎儿有无影响尚缺乏远期观察 ,对胎儿行为发育的影响也尚需进一步研究。妊娠期实施腹腔镜手术虽非禁忌证 ,但必须“量力而行 ”,以手术方便易行又不影响妊娠与胎儿为原则;熟练的腹腔镜下操作技术与经验是手术成功的先决条件;而全面细致的术前谈话、取得孕妇及家属的理解与配合是手术得以实施的重要程序;术中尽量减少不必要的刺激是降低术后流产率的关键。
1 妊娠合并阑尾炎急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科疾患 , 诊断较困难且病情相对严重 ,以妊娠 6个月前发生居多。由于诊断和治疗的延误使妊娠期阑尾炎的发生率和病死率升高 ,所以一旦可疑阑尾炎应立即行探查术。由于增大的子宫能使阑尾的位置改变 ,增加了常规开腹手术的困难。以往对于妊娠期行腹腔镜下阑尾切除术存在着争议。但近年来的研究表明对早、中期妊娠妇女选择腹腔镜行阑尾切除术是可行的。Palanivelu等 回顾了 10年间因妊娠期急性阑尾炎及阑尾穿孔而行腹腔镜阑尾切除术的患者 ,术后均无并发症发且患者的妊娠结局均较理想 ,认为妊娠期腹腔镜治疗阑尾炎对母体及胎儿均是有效而安全的。Carver等 比较了于妊娠早期分别在开腹手术与腹腔镜下行阑尾切除术的患者 ,两种术式的比较内容包括:手术和妊娠并发症、住院时间、妊娠结局、新生儿出生体重。在手术和妊娠并发症、住院时间、新生儿出生体重方面两者无明显差异 ,但有 2例腹腔镜术后胎儿死亡 ,尽管差异无统计学意义 ,但应引起注意。还应继续扩大样本以进一步的研究。相对于传统手术 ,腹腔镜下阑尾切除具有以下优点:(1)切口小、对机体的损伤小、术后伤口疼痛轻、胃肠功能恢复快、术后下床活动早。 (2)由于子宫增大 ,阑尾的位置常较正常位置偏高 ,更易寻找阑尾。 (3)术后肠粘连的发生机会较少。这些均利于孕妇术后康复及胎儿的健康。研究认为妊娠期生理状态改变 ,超声与 CT检查均是必要的。如果阑尾的位置无异常 ,且为单纯性阑尾炎或化脓性阑尾炎者 ,术前应根据超声或 CT检查确定阑尾位置。如果阑尾的位置异常 (如腹膜后位阑尾 )或阑尾被增大的子宫遮盖 ,暴露操作困难者 ,则不应行腹腔镜阑尾切除手术。如果阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎、盆腔感染严重 ,或子宫、胎盘已有感染征象 ,需行剖宫产者 ,或胎儿窘迫 ,因气腹时有CO2吸收会加重胎儿宫内缺氧 ,也不应行腹腔镜阑尾切除术。晚期妊娠则由于具有较小的操作空间而不应选择腹腔镜阑尾切除术。
2 妊娠合并胆囊炎在妊娠期 ,胆囊炎是发病率仅次于阑尾炎的外科疾病。可引起早产、流产甚至孕妇死亡。非手术治疗延长治疗时间并导致反复入院 ,而手术治疗会给孕妇及胎儿带来一定的危险 ,所以对于妊娠期胆囊炎应因人而异 ,选择适当的治疗方式。对于非复杂性的胆囊炎 ,多采用保守治疗的方式 ,而对于胆囊炎反复发作、急性胆囊炎、梗阻性黄、胆石性胰腺炎、腹膜炎等较严重的病例 ,则应行手术治疗。大量的相关报道表明 ,腹腔镜手术治疗胆囊炎是安全可行的。手术应选择在妊娠中期进行。术中头低臀高仰卧位 ,倾斜的程度以妊娠子宫最少压迫腔静脉为宜。也有学者认为可行左低右高位使子宫和腔静脉分开。若子宫不是太大 ,套管针的位置可与非妊娠期相同 ,在妊娠后期取锁骨中线外侧的右上腹置入第 1个套管针。若需做胆道造影 ,则应用铅屏保护好胎儿。Halkic等 回顾分析了 1990～2005年间因胆囊炎而行腹腔镜手术治疗的患者 ,认为妊娠期行腹腔镜胆囊切除对母体及胎儿均是安全的。腹腔镜手术治疗妊娠期胆囊炎是可行的。
3 妊娠合并卵巢良性肿瘤卵巢肿瘤在妊娠期往往无症状而导致诊断困难。超声检查是目前安全有效直观的辅助诊断手段 , 不仅可以较准确了解卵巢肿物的大小、形状和内部回声, 并在一定程度上为鉴别良性或恶性提供线索。有的学者认为若妊娠早期发现直径 < 5 cm的卵巢囊肿 , 可定期随访。但也有学者认为:妊娠期卵巢肿瘤一经确诊应及时手术而不应顾忌妊娠月份 , 以免引起并发症甚至恶变而延误治疗。对确诊的良性肿瘤患者 , 手术应尽可能采用剔除术 , 尽可能多地保留卵巢组织。卵巢良性肿瘤在妊娠期与非妊娠期的治疗相同。手术包括切除肿物 (肿物核除术 ) ,切除卵巢 (卵巢切除术 )及输卵管卵巢切除术 ,开腹手术与腹腔镜手术均可。但腹腔镜手术相对于开腹手术而言具有缩短住院时间、早期活动、术后疼痛轻的优点。对于妊娠合并卵巢良性肿瘤的腹腔镜手术的主要问题是如何尽量减少对妊娠子宫的刺激及缩短手术时间。所以应根据病变的类型及部位来选择适当的治疗方式 ,既要减少并发症又不影响术后继续妊娠。所以手术时机应尽量选择于妊娠 4～6个月期间。不管是宫内妊娠合并妇科急腹症或是合并无症状的附件包块 ,妊娠早期行腹腔镜手术不但可以尽早明确诊断及时治疗 ,而且妊娠早期子宫体积较小 ,手术操作视野大 ,牵拉或触动子宫的机会相对较小。腹腔压力可能引起恶心、呕吐及术后肩痛、内脏痛 ,同时也会引起子宫胎盘血流动力学改变。不过 ,术中可以通过降低人工气腹额定压力、降低充气速度、缩短手术时间、术中持续面罩给氧与术毕排空 CO2等措施 ,使这两方面影响降
到最低限度。术前术后应给予安胎治疗。Bunyavejchevin等 进行的一项 META分析研究表明 ,并没有充足的证据证明腹腔镜手术对胎儿的影响大于开腹手术。目前认为腹腔镜手术相对于开腹手术而言是有一定的优势的。对于妊娠期合并卵巢囊肿扭转 ,一经发现应立即手术治疗。随着腹腔镜技术的发展 ,已有大量的研究报道腹腔镜手术对母体及胎儿均是安全的。腹腔镜下可行蒂扭转松解术或卵巢切除术。Rackow等 回顾分析了腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转的治疗 ,认为腹腔镜手术是安全可行的。目前研究认为妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转时
,若选择腹腔镜手术 ,则应在妊娠 14周内进行。对于妊娠 14周以上或包块深陷子宫直肠陷凹者 ,因不便将包块取出盆腔 ,选择腹腔镜手术应慎重。手术应选择囊性肿物或活动性好的肿物 ,肿物直径在 7～8cm以内 ,当然若孕周很小 ,肿物稍大一些也是可以的。术中应动态监护并维持血氧饱和度 ,腹腔 CO2压力保持在 8～10mmHg为宜 ,术中尽可能减少或避免器械直接触碰子宫 ,电凝电切功率宜低 ,尽可能减少或避免使用单极电凝 ,遇有瘤蒂宽需切除附件时 ,可将骨盆漏斗韧带与输卵管峡部、卵巢固有韧带分别处理 ,以免一起套扎滑脱切除标本最好用标本袋取出 ,减少或避免腹腔漏液。避免大量冷盐水冲洗盆腹腔 ,以减少对子宫的刺激。手术结束时尽量排空腹腔 CO2。术中注意补液及生命体征的变化 ,术后应进行血气监护 ,及时纠正酸碱平衡紊乱。可给予低流量吸氧。目前的研究认为对于妊娠期的卵巢囊肿蒂扭转 ,腹腔镜是可行且安全的。
4 妊娠合并肾上腺疾病Kosaka等 报道 1例 26岁的孕妇在妊娠 14周时出现渐进性的高血压和低钾血症 ,血浆醛固酮水平明显升高 ,磁共振显示为右肾上腺肿瘤 ,诊断为肾上腺瘤引起的原发醛固酮增多症。由于严重的渐进性高血压 ,在妊娠 17周时行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。术后无并发症 ,血醛固酮及血钾水平明显改善。但仍持续高血压 ,而且出现胎儿宫内发育迟缓。在妊娠 26周时出现胎儿死亡。胎盘的组织学研究发现胎盘动脉壁较厚 ,很可能是影响血流的关键因素。Blanco等 报道 1例 30岁的妇女出现中度皮质醇增多症的症
状和体征 ,诊断为促肾上腺皮质激素 (ACTH)依赖性库欣综合征。尿皮质醇排泄增多 ,皮质醇的分泌失去节律。ACTH的水平较低 ,血浆醛固酮的分泌不受地塞米松的抑制。腹部 CT扫描证实左肾上腺肿物。此时患者已妊娠 ,并要求保留胎儿。在妊娠 8周时 ,药物控制皮质醇增多 ,16周时行腹腔镜左肾上腺肿物切除。病理诊断为良性肾上腺肿瘤。患者继发肾上腺功能不全 ,以氢化可的松每天 20mg控制症状。妊娠 30周时胎膜早破 ,经阴道自然分娩正常男婴 ,体重 1 280g。没有明显的药物致畸 ,也没有肾上腺功能不全的临床及生化改
变。因此认为 ,对于妊娠期的库欣综合征 ,一经诊断应立即以药物治疗 ,于妊娠中期时行腹腔镜治疗 ,可以有效预防皮质醇增多症的并发症发生 ,而且对母体及胎儿都是安全的。
5 羊膜索综合征羊膜索综合征可因羊膜索压痕引起肢体残缺 ,复杂的颅面、内脏及体壁缺陷。发生率为 1/1 200 ～ 1/15 000。大多数胎儿都因复杂的先天畸形而死亡。一小部分幸存下来的婴儿常伴有严重的肢体畸形。有报道以腹腔镜解除子宫痉挛狭窄环 ,可避免胎儿严重的肢体畸形 ,提高胎儿存活率 。
总之 ,随着腹腔镜的普及与技术的日益成熟 , 妊娠已不再是腹部手术的禁忌证。腹腔镜对胎儿远期的影响尚待进一步的研究。妊娠期腹腔镜手术的发展对广大的临床腔镜医师提出了更大的挑战 也为妊娠期疾病的诊治开辟了崭新的局面。