糖尿病管理 20 年来最重要的 5 大进展

回顾过去 20 年，在改善糖尿病患者生活方面，有以下 5 个重大的进展。

二甲双胍是第一个不会引起低血糖的口服降糖药。如今，由于二甲双胍的有效性、安全性以及价格低廉使其成为 2 型糖尿病的一线药物。

2005 年，FDA 批准了第一个 GLP-1 受体激动剂（艾塞那肽），除降糖作用外，还有额外的减轻体重和改善血压的作用。随后，2006 年批准了第一个 DPP4 抑制剂（西格列汀），到 2013 年的 SGLT2 抑制剂（卡格列净）。

内布拉斯加大学内分泌代谢科主任 Desouza 教授说，「对于 2 型糖尿病，过去 15 年最大的进展是研发了许多新的有效的药物， 2 型糖尿病治疗从未像现在有如此多的选择，患者病情得到了更好的控制并且微血管并发症风险也显著降低。」

尽管如此，药物的疗效以及安全和成本问题仍需进一步解决。

南加州大学临床糖尿病计划主任 Peters 教授表示，「过去 20 年最大的进展是连续血糖监测（CGM）的使用，它改变了对糖尿病的管理。」

CGM 能够记录患者每天的血糖变化，并反映日常活动和压力对血糖的影响。同时，在新的给药系统「人工胰腺」（将胰岛素泵和动态血糖监测系统整合形成闭环泵）中也扮演着非常重要的角色。

「对医生来说，CGM 和胰岛素泵是帮助管理 1 型糖尿病的有效工具，并且对 2 型糖尿病也有很大的帮助。同时对患者而言，尤其是年轻的患者，这两种技术使他们病情更容易控制。」

对于糖尿病黄斑水肿患者，激光凝固法尽管可以阻止视力下降但不能恢复视力。上世纪 90 年代中期，研究者开始关注抗血管内皮生长因子（Anti-VEGF）药物保存视力的替代治疗。

2015 年，FDA 批准兰尼单抗（Lucentis®）和阿柏西普（Eylea®）用于治疗糖尿病性黄斑水肿患者的糖尿病视网膜病变。另一个抗 VEGF 注射剂贝伐单抗（Avastin®）没有获批用于此适应征，但也经常在药物标识范围外使用。

来自华盛顿的眼外科医生 T. Mark Johnson 表示：「激光治疗在糖尿病视网膜病变中仍然具有一定作用，但在抗 VEGF 注射治疗出现之后这一作用大大减小。」事实上，激光治疗对弥漫性水肿效果较局部性水肿效果更差。

「抗 VEGF 治疗已经解决了各种形式的水肿，并且能够帮助使患者视力得到恢复。在这点上抗 VEGF 治疗已成为一线治疗。」

过去 20 年，人们充分认识到 2 型糖尿病不仅仅血糖高这一简单问题。正如指南中强调的那样，「高血糖本身不会增加冠心病的风险，2 型糖尿病高血糖通常伴随着一系列的代谢危险因素」。

尽管众多研究已证实 2 型糖尿病能够增加心血管疾病风险，直到 2002 年才正式提出「2 型糖尿病的管理应等同于等同冠心病作为心血管疾病的风险因素」。

目前 2 型糖尿病的治疗原则是「先控制血压，其次是治疗血脂，然后才是降低血糖」。

现今，降糖药联合降压药物和他汀类药物作为预防 2 型糖尿病微血管并发症的常规手段，虽然有些时候不能完全达到目的。

早在 1995 年就已提出，由于糖尿病管理的复杂性，最好采用多学科护理的观念，在今天这一观念被称为「长期护理模式」并在不断发展。

以下是 2015 年 1 月美国糖尿病协会（ADA）护理标准的推荐：

1. 应运用结合患者意愿、评估文化和计算力、消除文化障碍的以患者为中心的沟通策略。

2. 治疗决策应及时并以循证指南为基础，结合患者意愿、预后和合并症。

3. 治疗应与慢病管理模式的内容一致，以确保慢病管理小组和受教育的患者之间有效沟通。

4. 如果条件允许的话，护理系统应支持团队护理、社区参与、病人登记和决策支持来满足病人的需求。

Clark 博士道：「过去 20 年，最大改变是接受糖尿病是一种协作性疾病而不是只需告诉患者做什么的疾病，最大的区别是我们管理患者的方式也有所改变。」