全面认识咳嗽，“小问题”内含“大学问”-----之二

事实上临床工作中我们经常会遇到一些长期咳嗽的患者，咳嗽时间多持续在8周以上 ，胸部×线甚至CT检查均无异常。临床上通常将此类患者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。正是由于胸部影像学检查无明显异常，很容易被医生所疏忽，对患者的误诊误治率相当高，许多患者大量使用抗生素治疗没有效果，或因诊断不清反复进行各种检查，不仅加重患者痛苦 ，也加重了他们的经济负担。其实，慢性咳嗽的诊治是个大学问，不是简单的用点止咳药。有经验的医生可以帮您找到 “元凶”，对症治疗。其实慢性咳嗽的凶手不外乎我们上面所列，咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)四种疾病是最常见的、最主要的，当然也常是不引起注意，自从我们中国人民解放军第二炮兵总医院胃食管反流中心成立以来胃-食管反流性咳嗽(GERC)逐渐被大家重新认识。

好吧我们下面一一介绍慢性咳嗽的元凶：

凶手一、咳嗽变异性哮喘——咳嗽也是哮喘?

一到换季时节，有些人就咳嗽起来，以夜间或凌晨最为明显，而且久治不愈，同时可以伴有一些“感冒”症状，如打喷嚏、流清鼻涕、鼻子堵塞等等，还经常有鼻子痒、眼睛痒的情况，并常常因吸入冷空气、烟雾、油烟及大笑等诱发或加剧咳嗽，这时，大多数人都会以为自己是感冒了，但服用感冒药、止咳药后，症状仍不减轻。经有经验的医生诊治后，确诊为“咳嗽变异性哮喘”。

咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，占慢性咳嗽发病率的29％，主要由于患者存在气道或全身的过敏体质，当过敏原刺激气道时，会引起局部的超敏反应，使气管、支气管痉挛及反射性咳嗽。建议患者如有上述症状并持续了两周以上时，应到医院及时检查，看看是不是患了咳嗽变异性哮喘。

凶手二、鼻后滴流综合征——鼻子问题也能导致咳嗽?

咳嗽是呼吸道疾病常见的症状，发生咳嗽时我们总会习惯性认为气管或肺脏发生了问题。其实咳嗽的原因多种多样，尤其是慢性咳嗽的病因，决不仅止于气管和肺脏，鼻部疾病一样会引起咳嗽。在医学上，鼻部疾病引起的咳嗽称为 “鼻后滴流综合征”或“上呼吸道咳嗽综合征”，它也是慢性咳嗽的四大病因之一。

鼻后滴流综合征引起的咳嗽主要发生在白天，入睡后较少咳嗽，除了咳嗽、咳痰外，鼻后滴流综合征患者可能还会有咽喉部滴流感、口咽异物感或“浆糊黏着咽喉”的感觉，并可有频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等症状。患者发病常因感冒诱导或加重。有时患者还有声音嘶哑的感觉，甚至讲话也会诱发咳嗽等等。

凶手三、胃食管反流性咳嗽---咳嗽能因胃病起?

这是我们见的比较多的，人们都知道咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，而胃属于消化道，看到医生开具胃食道的检查或治疗胃病的药方，病人一脸茫然，可能会问“是否医生张冠李戴，慢性咳嗽与胃病有何相关?”没错，有一种消化系统疾病----胃食管反流病，是引起慢性咳嗽的重要原因，通常称之为胃食管反流性咳嗽，约占慢性咳嗽病人的1 0％ ~20％。

胃食管反流性咳嗽除咳嗽外，还常常伴有胃食管反流病典型的表现烧心、反酸、嗳气等症状，一些病人在进食或睡觉时突然发作，呈剧烈性呛咳、气急、气喘等。这时应当考虑到胃食管反流病的可能，患者应到有条件的医院接受相应的检查予以确诊。

凶手四、嗜酸粒细胞性支气管炎——新名词?

嗜酸粒细胞性支气管炎1989年才被发现,常常表现为刺激性干咳，白天或夜间均可出现,偶尔有少许黏痰，多因吸入刺激物而导致,在吸烟者中更为多见。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。这类病人做X线或CT胸部检查、肺功能检查时均无异常，需要采用一种特殊的检查称为诱导痰细胞学检查才能够诊断。嗜酸细胞性支气管炎占慢性咳嗽发病率10％--20％左右。

凶手五、变应性咳嗽（AC）---咳嗽的变种吗？

变应性咳嗽名字比较特别，主要表现有刺激性、阵发性干咳，冷空气、灰尘刺激性气体、抽烟、说话大笑等诱发或加重。其诊断为排除性临床诊断，诊断标准倾向于 (1)慢性咳嗽；(2)肺通气功能正常、气道反应性检测正常；(3)有过敏或特应性特征；(4)排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎；(5)抗组胺及糖皮质激素治疗有效。

凶手六、感冒后咳嗽 ----顾名思义“就是感冒没有治好” ！

感冒后咳嗽由于感染 (如呼吸道病毒感染、百日咳、支原体、衣原体等)引起气道炎症伴或不伴短暂性气道高反应性所致，发生在呼吸道感染后、表现为刺激性干咳，持续可 3～8周，通常情况下胸片正常，常为自限性，随时间推移可自愈，其诊断主要还是排除性临床诊断。通常感染抗菌治疗无效，治疗上可以短时间应用抗组胺 H1受体拮抗剂和中枢镇咳药物缓解症状，重症患者无效可试用糖皮质激素。对诊断明确的支原体、衣原体及百日咳感染宜使用大环内酯类抗生素。

凶手七、支气管内膜结核—不言自语，结核大家都知道。

支气管内膜结核多数合并肺内结核，也有原发表现的症状主要表现为咳嗽，常伴有结核中毒症状，如不伴肺内结核，其X线胸片常无明显异常表现，有时可发现气管、主支气管管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等，部分患者痰分枝杆菌培养阳性。纤支镜因镜下刷检和组织活检阳性率高，故此项检查是确诊本病的主要手段。如确诊本病，抗结核治疗有效。

除了上述常见病因外，慢性咳嗽还涉及多种病因，如药物导致的慢性咳嗽、支气管扩张、慢性支气管炎等等。另外，特别值得注意的是，有些慢性咳嗽可能还涉及到不止一种的病因。

对于慢性咳嗽明确病因是关键，因此建议那些长期咳嗽，经久不愈的病人去医院做一次系统的诊断和检查，尽量能够明确病因，从而可以进行针对性治疗，解除咳嗽困扰。