胫腓骨骨折围手术期处理

胫腓骨骨折围手术期处理

手术指征：胫腓骨骨折错位不稳定及累及关节的骨折，开性骨折、陈旧性骨折及不愈合骨折。

1、 术前

充分的术前准备是手术成功的前提。术前对患者整体情况行全面检查，做到充分的了解与评估。术前对无手术禁忌证者，积极做好术前准备。术前并存内科疾病者，请相关科室会诊内科合并症，制定治疗方案，如合并内科心肺疾病，肺部慢支感染、肺心病、高血压、糖 尿病者，积极控制高血压病、糖尿病等并存内科疾病，病情稳定后进行手术。 （1）术前行石膏后托或外侧石膏板临时制动。

(2)应用活血化瘀通脉，改善微循环药物预防下肢静脉血栓形成。

(3)预防性使用抗生素。为了防止感染的发生，术前预防性使用抗生素。术前1d宜常规应用抗菌药，术前30min应用1次，术后持续应用1d。

(4)对所有患者心肺功能进行评估，积极控制高血压、糖尿病等并存内科疾病，病情稳定后进行手术。

(5)摄X线片和CT检查，了解关节面及骨块移位情况及其分型，据此做好手术设计。

(6)与患者及家属反复沟通，了解其期望值并交代并发症和预后，得到患者及家属的理解和信任，减少不必要的抱怨和纠纷。

注意事项：筋膜间室综合征是胫腓骨骨折的严重并发症，治疗不及时不但致残，而且危及生命，故要防治并重。 重在善于察机，未病先防，一旦发现苗头，及时防变，截断病机。 骨筋膜室综合征可有“5P”：即苍白（Pallor），感觉异常（Paresthesias）,无脉（Pulseless），瘫痪（Paralysis）以及拉伸骨筋膜室时产生的疼痛（Pain）。但疼痛是骨筋膜室综合征早期表现，是几乎所有患者都会产生的症状。 特点：（1）疼痛是一种深在的、持续的、不能准确定位的剧烈疼痛，呈进行性加剧，有时候与损伤程度不成比例。（2）被动牵趾痛：被动牵拉足趾时（即拉伸受累骨筋膜室内的肌肉群时）引起不可忍受的痛疼。(3)感觉异常：如针刺感，也是常见的典型症状，是皮神经受累的表现。(4)肢体瘫痪：往往发生于病程晚期。 (5)无脉：患者通常不会出现“无脉”的表现，因为引起骨筋膜室综合征的压力一般都低于动脉血压。

一旦触诊可感觉到受累骨筋膜室张力升高明显，质硬无弹性，出现被动牵趾痛、小腿深在、持续、不能准确定位的剧烈疼痛，呈进行性加剧时，即当机立断，即可给予手术。 手术方法：切开所有受累部位肌肉的筋膜以减压。切口要充分，减压要彻底，触摸松软无张力。

2、手术

目前常见的手术方式有钢板内固定、外固定支架及交锁髓内钉固定。 钢板适用于大部分胫骨干的多类型骨折内固定，保留骨膜的血供对骨愈合有重要意义；加压钢板较适用于上1/3至 下1/3段横形骨折。

单侧外固定支架更适应于开放性、污染严重的横形和螺旋形骨折。 带锁髓内针具有固定坚强可靠，术后早期即可扶拐行走等优点。

胫骨干的复位标准:小于5°的内外翻成角，小于10°的前后位成角，小于10°的旋转对线不良，小于15mm的短缩。

注意事项：术中规范使用电刀及气压止血带。气压止血带的使用时间最长不超过1.5 h ,若重复使用,完全放气5～10 min 后再充气计时,松止血带时应缓慢放气防止因压力骤降引起有效循环血量突然改变,造成“止血带性休克”出现血压下降,心慌、胸闷,全身不适等不良反应。特别是注意观察患者有无脂肪栓塞发生的征兆,如突发胸闷、气短等。对病情较重特别是粉碎性骨折,为预防脂肪栓塞,术中可给予低分子右旋糖酐500 mL 静脉滴注。

3、术后

1、抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。 2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。 3、注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1～2趾间背侧的皮肤感觉。 4、应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。 5、每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。 6、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。 7、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟～20分钟，做100次左右肌肉收缩。 8、术后3周～4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。 9、骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。 10、经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。