心房颤动治疗存在的误区

虽然房颤的治疗取得了许多进展，改变了房颤治疗的现状，但房颤的治疗仍然存在很多误区，这些误区影响了我们对房颤的管理。总体来说有以下几点。

1、对房颤血栓栓塞危害认识不足

房颤的最严重的并发症是血栓栓塞，特别是脑卒中，国外资料显示，房颤相关的脑卒中的年发生率为4.5％；大约15％的脑卒中直接与房颤相关；美国每年约有7.5～10万的脑卒中为与房颤有关的血栓栓塞；房颤导致脑卒中的危险随年龄的增加而增加。我国部分地区房颤住院病例回顾性调查显示房颤患者脑卒中的患病率为17.5％，胡大一等在全国进行18家医院进行的房颤脑卒中病例对照研究显示我国房颤患者脑卒中的患病率为24.8％。此外，房颤导致的脑卒中比动脉硬化性脑卒中更严重，死亡率更高，住院时间更长，遗留的肢体功能障碍更严重。

过去认为阵发性房颤较慢性房颤更容易导致血栓栓塞，但是Framingham研究表明慢性房颤导致栓塞的危险与阵发性房颤相当。来自5项随机临床试验的汇总分析也显示阵发性房颤与慢性房颤具有相似的脑卒中危险。

2、洋地黄类药物应用不规范

AFFIRM研究的后续分析发现，合并充血性心衰的房颤患者地高辛组死亡率提高41％，未合并充血性心衰的地高辛组患者死亡率提高37％，在控制了并发疾病和倾向性得分、跨越了性别、有无心衰之后，这一结果仍然存在。最终证实，应用地高辛治疗房颤患者全因死亡率、心血管病死亡率及心律失常死亡率将分别增加37％、35％和61％。 Casiglia E等对超过65岁的2254名患者进行为期12年的随访研究发现，服用地高辛者较未服用者死亡率高(58％、49.5％，p < 0.0001)，前者心血管病死亡率也更高(21.5％ 、17.7％;p < 0.0001)。SPORTIF Ⅲand V 研究也证实，地高辛使用与死亡率相关。地高辛组患者致命性心肌梗死的发生率更高(8.6％、5.7％;p = 0.026),心源性猝死和心力衰竭同样多见。
虽然地高辛在房颤患者中曾经广泛使用，但研究提示地高辛对房颤转复无效，增加房颤易感性和房颤复发，对于房颤心室率的控制，地高辛的作用有限，尤其对于房颤不伴有心衰的患者，更增加心血管事件发生率及全因死亡率，而对于合并心衰的患者，地高辛也不能提高运动耐量，改善预后。过去广泛而大量的应用于临床源于对其危险性认识普遍不足。临床医生应该重新定位地高辛在房颤治疗中的作用，在对房颤患者进行地高辛处方时，应更加审慎。

3、抗凝药物应用比例低

《中华医学杂志》发表的文章发现，北京市城8区(东城区、西城区、海淀区、朝阳区、崇文区、宣武区、石景山区、丰台区)选择8所三级医院和7所二级医院(社区卫生服务中心)。由内科医生对门诊或病房非瓣膜房颤病人采取统一问卷调查。583例患者中，75％来源于门诊，其中64. 3%来源于三级医院；35.7％来源于社区卫生服务中心。调查结果发现，在脑卒中高危房颤患者人群中，仅有18.2％患者服用华法林；在脑卒中中低危人群中，有21.3%的患者服用华法林。抗凝治疗现状不乐观。

在调查中还发现，房颤患者抗凝率低的主要原因之一是医生未建议，占78.6%。其他原因在于害怕出血、监测麻烦或存在抗凝治疗的禁忌症。

4、阿司匹林应用过多

针对临床医生对房颤血栓栓塞常用的阿司匹林，日本的一项研究证实，小剂量阿司匹林预防低位房颤患者卒中的疗效及安全性均不优于对照组，由于两组终点事件无差异，试验提前终止。丹麦的一项队列研究，入选了132172例高危房颤患者，结果发现阿司匹林对房颤高危患者血栓栓塞的预防效果与未抗栓治疗一致。一项纳入30项抗凝门诊和普通门诊的真实世界临床荟萃研究证实，阿司匹林对预防卒中无效。由此可见，阿司匹林对房颤血栓血栓的预防无效，临床医生应改变观念，对房颤患者首选的预防血栓栓塞药物是华法林和新型口服抗凝药。

5、偶发房颤长期应用抗心律失常药

对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较重，需要短时控制病情。长期规律地服药预防其复发的必要性不大，长期口服Ⅰ类或Ⅲ类药物来控制可能一年只发作几次的房颤，得不偿失，反而引起药物不良反应的产生，导致不必要的影响。因而可采用房颤复发后顿服药物或静脉给药进行转复治疗。

总之，近年来房颤的治疗取得了很多进展，许多新的治疗技术和治疗手段有待于今后的临床研究证实和拓展。而对目前房颤的治疗中存在的诸多误区，我们应与时俱进，紧跟指南的步伐，以崭新的理念迎接房颤患者的治疗和管理。