男性不育症的诊断和治疗策略（专业版）

广州市第一人民医院生殖医学中心，祝亚桥医师

定义：夫妻婚后同居未避孕1年以上而未育，由男方原因引起的不育，称为男性不育。对男性不育的病人首先应详细询问现病史、既往婚育史、仔细的查体、女方的生育力评估，然后结合各项辅助检查做出男性不育的诊断，并针对性的给出治疗方案。

一、男子性功能障碍：男子性功能包括性欲唤起、阴茎勃起、阴茎插入阴道、性欲高潮、射精和性满足5个环节，其中任何一个 环节中发生的障碍称为性功能障碍。

治疗方案：

1．勃起功能障碍（ED）的治疗 推荐按照中华医学会男科学分会制定的勃起功能障碍疗治指南进行三线治疗。

2．不射精症 对患者器质性或心理性病因进行治疗，若无效，用按摩器或经直肠电刺激仪取精后首选AIH，若AIH失败，或精液 质量差的患者可选择行IVF或ICSI治疗。如上述方法均失败，则选择附睾、输精管或者睾丸取精行ICSI治疗。

3．逆行射精 可采用α-肾上腺素能交感神经兴奋剂治疗。若无效，则在性高潮后碱化的尿液中收集精子，行AIH或IVF；或睾 丸/附睾穿刺取精行ICSI治疗。

二、免疫性不育：1份精液中，至少有50%的活动精子被免疫珠所包被才能诊断为免疫性不育。

治疗方案：

1．如果精子异常，治疗相关因素，如精索静脉曲张、感染或不完全梗阻等。

2．不明原因者选择AIH。

3．若AIH治疗2-3个周期没有成功受孕，或者严重少、弱、畸精子症，推荐行IVF或ICSI。

三、不明原因不育：如果无性功能异常和射精功能障碍，且精液分析正常，无其他原因者，同时女方无明显的不孕原因时可诊断为不明原因不 育。

治疗方案：

1．若不育年限<2年，且女方年龄<32岁，可采用期待治疗。

2．若不育年龄>2年，或女方年龄>32岁，或期待治疗失败者，可采用促排卵及AIH治疗。

3．若AIH治疗2-3个周期没有成功受孕，推荐行IVF或ICSI。

四、单纯精浆异常：精液中精子正常，但精浆的物理性状、生化、细菌内容物、白细胞数目或者精液凝集异常，MAR法或免疫珠试验检测呈阴 性。这些患者无法判定是否有附属性腺的感染或者其他疾病。单纯的精浆异常作为一个不育的原因尚不明确。

治疗原则和方法：首先对女方原因进行评估，精液处理后行AIH，无效时采取IVF或ICSI治疗。

五、医源性不育：考虑由药物或手术因素引起的不育为医源性不育。

治疗方案：

1．尽可能更换影响生育的药物。

2．在接受放疗/化疗前，在精子库冻存精子。

3．输精管结扎者行显微外科复通术。

4．复通术失败者，按照特发性无精子或者特发性少精子症治疗，但不需遗传学筛查。

5．输精管结扎术后显微外科手术失败后，也可考虑进行第二次手术。

6．根据精液质量按特发性不育治疗。

六、先天性或遗传学异常：有隐睾或睾丸下降不全、染色体核型异常、先天性输精管缺如或其他先天性疾病导致的无精子症。

治疗方案：

（一）隐睾

1．如果患者已过青春期，且年龄小于32岁，行睾丸下降固定手术。

2．如果患者年龄大于32岁睾丸仍没有下降，建议睾丸活检（至少对无精子和严重少精子症的患者如此），排除患睾丸原位癌 的可能性。

3．治疗同时存在的病因，如精索静脉曲张、感染等。

4．根据精液的质量，按特发性不育处理。

（二）染色体核型异常

1．克氏综合征或其嵌合型、Y染色体微缺失患者，若为严重少、弱、畸精子症，使用精液中精子或从睾丸穿刺等到精子 行ICSI治疗。

2．由于存在基因缺陷，可能遗传给子代，术前必须要向患者夫妇提供详细咨询。

3．根据子代遗传风险，可选择行PGD。

4．若无精子，建议行AID或领养孩子。

（三）输精管缺如

1．对于输精管缺如患者，可选择行纤维囊性病变的筛查。

2．经过遗传学咨询后，应用睾丸或附睾穿刺获得精子进行ICSI治疗。

3．如果夫妻双方都存在基因缺陷，可考虑行PGD。

（四）其他先天性疾病 如神经和代谢异常，应充分考虑传递给子代的遗传模式和风险，推荐选择PGD或产前诊断。

七、精索静脉曲张性不育：伴有精液分析异常的精索静脉曲张（可触及或亚临床）应该作为导致不育的因素之一。如果患有精 索静脉曲张，但精液分析正常，此时不认为精索静脉曲张是不育的因素，而是不明原因异常。

治疗：

（一）对于亚临床和I度精索静脉曲张需要进一步辅助检查。

（二）如果精索静脉曲张手术成功后12-24个月没有怀孕，根据精液结果按照特发性不育处理。

（三）如果有下列合并症，精索静脉曲张手术治疗对于最终的妊娠益处有限。

1．亚临床和I度精索静脉曲张伴有睾丸总体积减小（<30ml）

2．无精子症伴有正常睾丸体积，而且FSH正常，怀疑梗阻性无精子症。

3．无精子症伴有FSH升高。

八、男性附属性腺感染：性传播疾病及男性附性腺感染导致男性的生育能力下降。

治疗方案：

（一）如果是埃希氏大肠杆菌、变性菌、克雷伯菌：用氟喹诺酮治疗20天。

（二）如果是链球菌：注射氨苄青霉素或脱氧土霉素20天。

（三）如果是沙眼衣原体：用氟喹诺酮治疗20天（女伴应同时治疗）。

（四）敏感抗生素治疗，如果精子质量仍然异常，应根据精液质量按特发性异常治疗（见后述特发性少精子症、特发性弱精子 症、特发性畸形精子症及特发性无精子症）。

九、特发性少、弱、畸形精子症：若精子密度少于15×10⁶/ml但多于0.0×10⁶/ml而不符合其他诊断称为特发性少精子症。患者有正常的精子密 度，但前向运动精子的百分率低于实验室的参考值，且不符合其他诊断称为特发性弱精子症。特发性畸精子症患者精液密度及活力均正常， 但精子形态正常率低于参考值，且不符合其他诊断。

治疗方案：

1．对于少精子症，若血清中FSH没有升高，则选用抗雌激素治疗，无效时可根据精液特征选择AIH或其他辅助生殖技术。

2．对于弱精子症，根据精子处理后的参数，选择AIH或其他辅助生育技术。

3．对于精子畸形率中等，则尝试施行AIH或IVF，若严重畸精子症或上次IVF受精率<30%，经系统的遗传性评价和遗传咨询后 可选择ICSI治疗。

4．如果反复体外受精失败，则建议采用供精人工授精或领养孩子。

十、梗阻性无精子症：外周精液当中无精子，睾丸穿刺活检提示可见成熟精子。

治疗方案：

（一）实施阴囊探查术，并尝试显微外科复通术。

（二）在遗传学诊断及咨询后，使用附睾精子或睾丸精子进行ICSI治疗。

（三）以上治疗失败后，建议采用供精人工授精或领养孩子。

说明：以上诊断和治疗的策略选择请遵从专业生殖男科医师意见，切勿自作主张，断章取义。转载此文请说明出处。谢谢！