＆＃8203;青少年精索静脉曲张诊治指南：2015版EUA小儿泌尿外

青少年精索静脉曲张诊治指南：2015版EUA小儿泌尿外科 精索静脉曲张在10岁以下的儿童少见；从青春前期开始，发病率增高，在青少年为14-20%，与成人相近。主要发生于左侧（78-93%)；右侧病变不常见，很少为单独出现，一般与左侧并存。
少儿在身体迅速生长和睾丸血供增加时期，该病发病率升高的机制不明。由于局部温度增高，雄激素不足，血液毒性物质积累等，导致睾丸生殖细胞凋亡。
20%患儿有睾丸较严重损害，而46%未发现睾丸异常。少儿或成年患者的睾丸病理损害特征相近。精索静脉曲张为2-3级时，超过70%有左侧睾丸发育不良。约20%的患儿有生育问题，其睾丸损害逐步加重。
数篇报告提示，睾丸在精索静脉术后，可以快速“追赶式”发育，76.4%（52.6-93.8%)有睾丸增大。其原因可能还与术后睾丸淋巴性水肿有关。
精液质量在手术后可改善。
精索静脉曲张分为3级：
1级 无法看到，仅在Valsalva动作）可触及曲张静脉；
2级 曲张静脉不能看到，不需做Valsalva动作即可触及；
3级 可直接看到曲张静脉。
（译注
Valsalva动作：深吸气后屏气，同时用力作呼气动作10-15秒，从而增加胸腔内压力，显著减少静脉回流）

诊断
一般为患儿、其父母或医生常规体检时发现。大多数患儿没有症状，很少有疼痛。立位时可有扩张的蔓状精索曲张静脉丛。做Valsalva动作时，曲张更为明显。注意比较双侧睾丸的大小。
应用彩色多普勒超声血流图，立位、仰卧位检查时，可发现精索蔓状静脉丛中有血液反流。若临床无异常发现，超声仅表现为血液反流，考虑为亚临床型精索静脉曲张。评估睾丸体积采用超声或模具，明确有无睾丸发育不良，其标准为青少年患侧睾丸较健侧小2ml,或减小20%。2级。
对于Wilms瘤患儿，在瘤栓进入肾静脉和下腔静脉时，可引起继发性精索静脉曲张。如果患儿单独存在右侧精索静脉曲张，应常规检查肾静脉。4级。
应用黄体生成素释放激素(LHRH)刺激试验，评估睾丸的受损程度。如果卵泡细胞刺激素（FSH)和促黄体生成素异常增高，提示睾丸组织病理学损伤。

治疗
精索内静脉结扎术式：
1.腹股沟或腹股沟下显微技术，优点是损伤较轻；
2.腹股沟上水平（高位），开放或腹腔镜手术。特点是结扎分支静脉少，安全性较高。
应用光学放大镜（显微或腹腔镜）手术，以利辨认少儿精索内动脉：在内环处直径仅仅0.5mm。
争取保留淋巴管，以阻止睾丸水肿和鞘膜积液发生，并增加睾丸对LHRH的刺激反应，改善功能。2级。
复发率<10%。
逆行或顺行血管硬化术
精索内静脉梗塞同样能达到治疗目的，且更微创，可不需全麻。但是要考虑射线负荷；顺行性途径操作，射线量更大。解剖结构异常，会影响成功率，更易导致术后复发。2级
推荐青少年患儿手术指征：
1.精索静脉曲张相关性小睾丸；
2.睾丸并存其他影响生育的病变；
3.双侧可触及精索静脉曲张；
4.精液异常（青春后期）；
5.症状明显。
继发性双侧睾丸发育不良，或精索静脉曲张明显影响患儿身心健康，都需考虑手术。
对于其他患儿，随访到适当年龄，必要时行精液检查，再确定下一步方案。(4级)。目前资料不支持早期手术。
结论和推荐
精索静脉曲张在青春期初期更常见，在青少年发病率14-20%。其中20%患儿面临生育问题。
根据立位体检结果，将病变分为3级。诊断应用彩色多普勒超声血流图，于立位和仰卧位时检查。2-3级曲张患儿，超过70%存在左侧睾丸发育不良；青春后期右侧睾丸亦受到影响。
手术指征（2，B）：
1.精索静脉曲张导致睾丸发育不良；
2.并存其他睾丸病变，影响生育；
3.精液异常（青春后期）；
4.双侧可触及精索静脉曲张；
5.症状明显。
建议利用显微放大镜或腹腔镜放大作用，实施更精细手术。2，B
保留保淋巴回流，以阻止睾丸鞘膜积液和睾丸水肿的发生。2，A