膝关节镜手术术后关节粘连的预防及处理

关节粘连、感染、骨坏死或骨髓水肿、内置物断裂或存留以及在关节镜通道愈合过程中的相关问题等，是膝关节镜手术最为常见的一些并发症。

膝关节关节粘连是关节镜下膝关节韧带重建手术术后主要的并发症之一。关节粘连的定义是因为术后关节内异常瘢痕的形成而导致的关节运动范围的降低。包括关节内和关节外两方面的病理改变。

关节活动障碍会并发持续性膝前痛、无力、步态改变、难以达到术前运动功能，导致患者对术后整体疗效不满意。

多发韧带伤的患者最易出现术后关节粘连。

膝关节术后伸膝功能受限比屈膝功能受限影响更大。当患者膝关节出现5°-10°的伸直角度受限，就会出现步态异常、股四头肌肌力下降、易疲劳以及髌股关节痛等症状。

膝关节关节粘连导致活动受限程度分级：

Del Pizzo等将：

轻度关节活动受限:膝关节伸膝功能受限小于5°而屈曲功能保持在＞110°；

中度关节活动受限：膝关节伸直受限在5°-10°，受限的屈曲角度在90°-110°；

重度关节活动受限：膝关节大于10°的伸膝功能受限并屈曲角度在90°以下。

Shelbourne等将：

1型：膝关节屈曲角度正常而有小于10°的伸直受限；

2型：膝关节屈曲角度正常而伸直角度受限超过10°；

3型：膝关节屈曲角度受限大于25°同时伸直受限大于10°；

4型：膝关节屈曲角度受限大于30°同时伸直受限大于10°，并伴有髌骨低位。

膝关节术后粘连病理分类：

1、局限性前方关节内粘连：

该病变又称为结节增生性病变，由于前交叉韧带结节形成导致术后膝关节伸直功能障碍，这种结节主要为增生的纤维瘢痕组织。术中因素为术后活动障碍的主要原因。

2、关节内的局部疾患延伸到关节外的粘连：

该类粘连也被称之为髌下挛缩综合征或髌骨卡压综合征。由于前方纤维组织的异常增生而导致关节屈曲和伸直障碍，同时伴有髌骨活动受限和髌骨下移。髌下脂肪垫失去正常的活动度和柔韧性，并与胫骨近端粘连从而导致活动受限。术后制动时间过长是高危因素。

3、弥漫的关节内并关节外疾患所致的全关节粘连：

术后过度的炎症反应而导致广泛的关节周围纤维瘢痕形成；关节周围广泛的纤维瘢痕形成的同时伴有关节囊的纤维化。

如何预防膝关节术后粘连：

1、术前：

① 急性期手术是导致术后关节粘连的高危因素，so，目前多数医生避免急性期进行韧带重建，一般待受伤所致的炎性反应和肿胀完全消退后再行手术这一阶段需要3-6周。

② 在伤后等待炎性反应消退期间，可以开始正规的术前康复治疗。包括股四头肌肌力锻炼和关节活动度的恢复。加速术后功能的恢复和提高手术满意度。

肌力的恢复目标是：达到健侧腿力量的80%以上、正常步态和可以连续步上楼。

关节活动度恢复的目标是：完全伸直和屈曲达到125°以上。

2、术中：避免股骨或胫骨骨道的过分前置等。

3、术后：

①术后即刻佩戴伸直位或过伸位支具。

②积极镇痛和消除肿胀：非甾体类消炎药。踝泵、CPM治疗等。

③加强术后康复锻炼：改善关节活动度训练、 恢复髌骨运动轨迹、提高肌力训练、平衡、协调及本体感觉训练等。

术后膝关节粘连的处理：

对于手术后4-8周（时间不固定，随时复查确定关节情况）膝关节仍然不能达到屈曲90°以上并伴有10°以上的伸直受限患者，建议行手法松解，由有经验的康复治疗师行关节松动术。必要时行关节镜下粘连松解术。

关节松动术：

松动术：生理运动：屈曲，伸展，外展，内收等。

附属运动：转动，滑移，旋转，滑动牵张，挤压，牵引等。

徒手操作术：推进：突然的高速的小幅度动作。

徒手操作：平稳的有控制的牵拉。

有报道关于膝关节粘连的手术指征包括：

膝关节屈曲＜125°，伸直受限＞10°，并且经8周的非手术治疗之后仍没有明显改善。

摘自《肩膝关节手术并发症——运动医学专家处理建议》