【看图说手术——神经内镜技术】外侧裂蛛网膜囊肿-脑池造瘘

外侧裂蛛网膜囊肿可以产生头痛、癫痫等。假如病人的临床症状仅有头痛，那么很难去明确的判定“外侧裂蛛网膜囊肿”是其原因。

患者仰卧位，头向对侧偏转。根据囊肿的大小，确定耳前颧弓上手术切口的位置。神经导航有利于确定理想的颅骨钻孔位置以及导向基底池的最佳路径。一旦切开硬脑膜后，就可显露蛛网膜囊肿的囊壁。电凝囊壁上的血管以避免在移动神经内镜时可能发生的出血。切开囊肿壁后需立刻将神经内镜鞘管导入囊腔内，以避免脑脊液的过度流失。并在鞘管周围铺垫棉片，以避免血液流入囊腔内，导致手术视野模糊。

进入蛛网膜囊肿后，第一步就是要观察囊腔内的标志性解剖结构：颈内动脉、大脑中动脉、视神经和动眼神经。最理想的造瘘位置——颈内动脉和动眼神经之间的空隙。假如颈内动脉-动眼神经间隙过于狭窄，那么造瘘位置也可选在动眼神经的外侧。偶尔，也可在颈内动脉的内侧造瘘。成年人的蛛网膜较为厚实，所以需要用显微剪刀剪开，然后再用活检钳扩大造瘘口。

一旦蛛网膜囊肿壁造瘘完成后，就可经此瘘口看到Liliequist膜。这层膜必须要打开，这样才可以在蛛网膜囊肿和桥前池之间建立交通。判断是否进入桥前池的关键解剖结构是基底动脉（只要看到基底动脉，就可确定已进入桥前池。）

下面，我们用一个病例来详细说明。

这是一个8岁男孩，主要的临床症状为头痛。MRI提示右侧外侧裂存在一个较大的蛛网膜囊肿，并已经导致了中线结构的移位和侧脑室受压。使用神经导航确定最佳的颅骨钻孔位置和神经内镜路径。先用0°内镜探入囊腔内，观察标志性解剖结构：颈内动脉、大脑中动脉、后交通动脉、动眼神经、视神经。然后，将内镜向前推进，可观察到的解剖结构如图然后，将内镜向后转，可观察到视神经、动眼神经、颈内动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉。在颈内动脉和动眼神经之间，用显微剪刀剪开蛛网膜囊肿最薄的囊壁以及Liliequist膜。再用Decq钳扩大造瘘口。用30°内镜经造瘘口探入脚间池，可以观察到垂体柄。再将30°内镜探入桥前池，可以观察到对侧动眼神经、大脑后动脉、小脑上动脉。最后，在逐步退出内镜时再观察一下造瘘口。术后，患儿的头痛立刻缓解。术后2年复查脑MRI提示外侧裂蛛网膜囊肿体积明显缩小，并可见囊肿-脑池造瘘口通畅（箭头所示）。