Neuroform 支架在治疗症状性颅内动脉狭窄中的应用

Neuroform支架属于自膨式支架，使用Neuroform支架治疗颅内动脉狭窄的相关文献较少，相对以往使用的球扩式支架，其优点为柔软、纡曲血管通过性强，特别是对狭窄动脉直径<2mm的患者，Neuroform支架表现出特有的优越性。我科应用Neuroform支架置入治疗11例药物治疗无效的症状性颅内动脉狭窄患者获得良好效果，现报道如下：

1资料与方法：

1.1研究对象 选择2006年1月－2007年4月期间我科住院患者，患者11例，男9例，女2例。年龄56-66（57.9±6.6）岁。前循环2例（1例狭窄位于颈内动脉眼段交通段，1例位于大脑中动脉M1段），后循环症状9例（狭窄均位于椎基底动脉交界处及基底动脉），病程20天～4个月。主要症状有发作性肢体麻木、失语、肢体无力、头晕、眩晕、恶心、呕吐、发作性四肢无力及意识丧失等。11例患者中均有1个或多个动脉粥样硬化危险因素,包括高血压、血症异常、糖尿病、吸烟等。1例患者其父母兄长均有脑梗死病史。

1.2 方法：

入选患者应该术前一月内无脑梗死事件发生，均为症状性狭窄，狭窄成角>90度及狭窄率>80％，路径血管纡曲严重，靶病变血管形态学部位分型复杂，狭窄血管与狭窄两端血管走行纡曲, 狭窄远端血管直径<2mm，狭窄相应供血区域无明显代偿，在抗血小板聚集和（或）抗凝治疗后仍然发生短暂性脑缺血发作或者小卒中，除外活动性动脉炎、不可控制的糖尿病、冠心病、颅内肿瘤、动静脉畸形,脑卒中或痴呆所致的严重残疾、新鲜梗死灶。

1.2.2 术前准备：所有患者都进行了CT、MRI、磁共振血管造影术、CT血管成像（CTA）、经颅多普勒超声(TCD)和（或）全脑血管造影检查。 7例MRI检查结果见小脑或脑桥有不同程度的陈旧性脑梗死，2例MRI检查结果显示基底节区有腔隙性脑梗死；5例行CTA和（或）MRA发现椎基底动脉狭窄；6例行TCD检查提示椎基底动脉狭窄处血流速度明显加快；2例外院行全脑血管造影示椎基底动脉狭窄。术前做ECG，排除心肌缺血，防止术中术后心肌低灌注梗死以及肝肾功能检查，术前7d开始口服阿司匹林肠溶片100 ～150mg/d及氯吡格雷75mg/d；

本组患者均在全麻下进行，术中常规监测生命体征，患者在全麻后血压下降，术后血压控制在120／80mmHg（1 mmHg＝0.133KPa）以下；全麻后经股动脉放置6F动脉鞘,用4F椎动脉造影导管或Simon导管进行选择性造影,在交换导丝下将6F、Envoy导引导管(Cordis Corporation,Miami,USA)置于颈内动脉岩骨段或椎动脉颈3椎体水平后,以影像中导引导管做参考选择支架的长度和直径,静脉给予肝素钠3000～5000U,术中维持活化凝血时间（ACT）在140～200s之间,在路径图（Roadmap）指导下,在直径0.014″（0.36mm）、长175cm的软头ESSENCE导丝(Cordis Corporation,Miami,USA)导引下将Prower14微导管(Cordis,Miami,USA)至于狭窄远端，撤出微导丝，然后将直径0.014″(0.36mm)、 长度300mm交换导丝（MTI，X- celerator, USA ）或者使用同样型号的TRANSEND导丝(Bostn Scientific Target,USA)通过微导管并将其置于大脑中动脉的M3或M4段或大脑后动脉(取决于靶病灶位置)，交换导丝头端塑成J形，降低术中导丝移动刺破血管的风险，撤出微导管，根据狭窄长度直径选择扩张球囊，在路径图引导下,沿交换导丝将预扩张球囊缓慢送至狭窄处扩张。然后选择合适的支架，在路径图引导下，置入狭窄处释放。造影复查血管开通情况, 手术成功的标准是:造影显示狭窄明显改善,残余狭窄率<50%,同一时象血管充盈情况明显改善，达到以上标准后,撤出微导丝。术后处理：手术结束后待ACT降至120 s或血浆活化部分凝血酶原时间（APTT）<50 s时拔除动脉鞘压迫止血15～20min，后加压包扎止血。术后持续静脉滴注肝素100 mg/d，维持ACT在120～130s（2～3天）；一般推荐服用氯吡格雷及阿司匹林肠溶片至少6～8 个月，后改终身服用阿司匹林肠溶片100 mg/d。

2结果

造影过程中进行靶病变的部位、形态学和路径分型。详细分型见文献^[1]部位分型:分叉处病变10例(90.9%),A、B、C、D、F和N型病变部位分别为1、1、5、2、1和1例。形态学分型:A、B、C型病变分别是2、4和5例。路径分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者分别是0、2和9例。后循环狭窄9例:狭窄位于基底动脉3例，狭窄位于椎基底动脉交界处6例。前循环2例（1例位于颈内动脉眼段交通段，1例位于大脑中动脉M1段）。血管狭窄程度的计算根据Samuels等^[2]提出的方法，同时以导引导管作为参考校准。术前平均血管狭窄程度为85.6±7.4％,支架成形术后狭窄程度为35.7±12.1％,本组对其中13处狭窄行支架置入治疗。11例患者手术均成功（图1～4），1例患者狭窄处叠加放置两枚支架。

本组患者无血管撕裂、狭窄远端动脉破裂，高灌注出血等并发症出现。1例患者（部位分型是D型，跨分叉病变, 狭窄处发出双侧小脑前下动脉，且双侧小脑前下动脉有狭窄，长度>10mm, 路径为Ⅲ型，狭窄血管与两端血管走形纡曲）术前充分向家属交代手术风险及预后，术后症状明显改善，但影像学上狭窄改善不显著。术后第15天出现眩晕、恶心、呕吐、吞咽困难、右侧面部感觉差，复查MRI显示右侧延髓背侧有梗死灶（Wallenberg综合征），造影显示支架通畅，给予抗凝等治疗后症状得到缓解。

对11例患者进行了1～12个月电话随访（平均8个月），除上述患者外未发生卒中事件。11患者中术后9例在1个月后复查TCD显示支架通畅，支架处血流速度与出院前的结果比较未见明显增快。术后3个月复查TCD的8例，TCD显示支架通畅，支架处血流速度未见明显增快。

3讨论

症状性颅内动脉狭窄以恶性脑缺血症状为特点，尽管在治疗下这些患者中大多数都经历过反复发作的脑卒中^[3]。在最近的WASID研究组报道中：狭窄率在70％～99％颅内动脉狭窄患者即使在华法林和（或）阿司匹林治疗下的两年内仍然有20％患者有患侧血管导致的脑卒中发生^[4].在支架成功运用于冠脉成形后，逐步应用到颅内血管的治疗，并且取得良好效果，降低了脑卒中率，但并非所有的支架都可以置入成功^[5]，在Mori等报道的10例支架中有2例因为支架受阻于颈内动脉虹吸段而失败^[6]。所以支架是否能到达血管狭窄部位是手术成功的关键，这与狭窄分型、血管路径及支架的选择有关。

球扩支架与Neuroform支架各有特点：（1）前者是球囊扩张支架，后者是自膨式支架^[7-9]；（2）前者较后者操作技术相对成熟;（3）前者径向支撑力较Neuroform支架大;（4）前者释放后效果不满意可以后扩张;（5）前者有肝素化支架、各种型号齐全.（6）前者支架是预装在扩张球囊上,最小直径为2 mm ,在通过狭窄血管内腔时容易损伤斑块，而后者由微导管输送,保护支架并避免损伤脑血管壁;（7）前者支架血管顺应性差,不适合治疗颈内动脉虹吸段狭窄以及靶病变血管纡曲的患者，后者不存在此类问题;（8）前者支架定位较自膨支架难,在后扩张时我们发现有支架移位现象，后者支架两端各有4个铂金标记,良好的透视，保证术中支架定位的准确性；（9）前者不属于颅内专用支架,在临床治疗过程中有潜在的风险及较高的失败率。除此之外Neuroform支架属于镍钛合金支架,可安全地进行MRI检查,无金属伪影^[10]，支架网眼直径大约2F（0.66mm），降低侧支血管闭塞的风险。

本组患者在治疗中给我们的提示是，预扩张球囊直径应该为狭窄远端血管直径的80％，通常使用MAVERICK球囊（Ballybrit Business Park ,Ireland）,感觉柔软，容易通过纡曲动脉及狭窄处。选择支架的直径大于扩张球囊直径2mm,保证支架在狭窄部位有足够的径向支撑力，这是因为Neuroform 支架径向支持力较弱，比如直径4.5mm支架在直径3mm血管内的径向支持力约为30mmHg，支架长度大于狭窄长度4～6mm。

围手术期并发症的预防和处理：（1）术中交换导丝置于狭窄远端无明显穿支的血管内，头端塑成J形，防止刺破血管，因为在推送和回撤球囊、导管及支架释放时交换导丝会移位。通常狭窄远端血管在长期低灌注状态下，血管收缩扩张调节能力下降，血管壁变的薄弱，血管的平滑肌纤维减少，即“废用性萎缩”现象，所以要操作轻柔；（2）同样道理为防止高灌注综合征，术后降压和血压控制在120／80mmHg以下是最主要的措施，如发现颅内出血应该使用鱼精蛋白中和肝素、止血敏止血和对症处理；（3）术中缓慢扩张球囊，防止动脉撕裂，膨胀时间控制在6秒之内，降低球囊压力释放后狭窄动脉弹性回缩率及以避免加重脑缺血发作，缓慢释放压力，降低斑块破裂、碎屑脱落造成远端栓塞的风险；（4）支架释放后避免后扩张，因支架网眼较大，避免斑块和碎屑突入管腔内，防止侧支血管闭塞；（5）术前充分抗血小板凝聚治疗以及术中抗凝，防止球囊扩张和支架置入后血栓形成，降低侧支血管闭塞的风险，术后抗凝治疗防止血管闭塞。

颅内动脉狭窄的风险在于：（1）狭窄表面容易有附壁血栓形成，脱落可导致短暂性脑缺血发作或脑梗死；（2）狭窄严重时可直接导致相应供血区的脑组织缺血；（3）直接血栓形成发生闭塞，引发较大范围脑梗死。在本组病例中虽然术后狭窄率较用球扩式支架相关文献报道的要高8％～10％左右^[1,11]，但能有效防止血栓脱落、改善颅内供血，临床症状改善效果比较确定。而且Alazzaz等^[12]认为选择较小直径球囊行颅内血管成形术,虽然不能完全使狭窄病灶恢复正常管径,但明显地降低并发症的发生率,提高治疗的疗效，明显改善患者症状。并且球囊扩张支架在狭窄长度越长,成角越大手术成功率越低,并发症和再狭窄率越高^[5],2007年一种专为颅内动脉狭窄设计的支架系统（Gateway balloon–Wingspan stent system ，Bostn Scientific)投入临床使用，此支架也属于自膨式、预装支架，使用方法和Neuroform一样，但相同直径支架径向支撑力前者较后者大，相关文献报道支架置入成功率为98％^[13]，但其对狭窄血管直径<2mm的病变血管与其他球囊扩张支架相似，手术难以成功。所以在路径血管纡曲严重，靶病变血管形态学部位分型复杂，狭窄血管与狭窄两端血管走形纡曲以及细小动脉狭窄的患者中使用Neuroform支架不失为较好的选择。