滕秀香教授治疗卵巢早衰验案举隅

1刘伟平2滕秀香（通讯作者）

（1北京市延庆县中医医院北京102100，

（2首都医科大学附属北京中医医院北京100010）

卵巢早衰(PrematureOvarianFailure，POF)，系指女性因卵巢功能衰竭所导致的40岁之前闭经的现象。其特点是原发或继发闭经，伴血清促卵泡生成激素（FSH）水平升高和雌激素（E2）水平降低，并伴不同程度的一系列低雌激素症状，如潮热汗出、急躁易怒、心慌、失眠、性欲低下等。POF在一般人群中发病率为1%～3%[1]；在原发性闭经者中发病率为10%～28%，继发性闭经者中发病率为4%～18%[2-4]；40岁之前女性发病率为1%，30岁之前女性发病率为0.1%[5]。近十年来，卵巢早衰在育龄妇女中的发生率有逐年升高且向低龄化发展的趋势[6]。目前POF病因尚不明确，包括卵巢先天性卵泡不足、遗传因素、免疫因素、酶缺乏以及环境因素等[7]。滕秀香教授多年从事POF临床研究，经验丰富，常见卓效。吾有幸跟师学习，聆听其教诲，收获心得。现总结、整理滕师医案2则，举隅如下。

1.肾阴亏虚，冲任失养

患者吴某，34岁，初诊日期：2013年4月8日。主诉：月经稀发2年，闭经10个月。现病史：既往月经周期30～45天，经期5天，经量中。孕6产1。末次人流2011年1月后始月经稀发，周期2～3个月，经期5天，末次自然月经2012年6月后无明显诱因至2012年10月月经未潮。曾予激素替代治疗3个月，治疗期间有人工周期，停药后复闭经。2012年12月女性激素检查：FSH71.34miu/ml，LH21.32miu/ml，E222pg/ml。B超检查：子宫5.0×4.5×95px，内膜厚7.5px，左卵巢2.2×45px，右卵巢2.3×37.5px。现腰酸，潮热汗出，纳可，失眠多梦，大便正常；舌质红，苔薄白，脉细数。西医诊断卵巢早衰，中医诊断闭经。中医辨证肾阴亏虚，冲任失养。治则滋阴补肾。首诊方药：熟地黄12g，北沙参15g，女贞子15g，旱莲草15g，菟丝子20g，杜仲10g，黄精10g，山萸肉10g，茜草10g，金银花12g，桔梗10g，浮小麦20g，柴胡5g，莲子心3g，生甘草5g。日1剂，水煎服。嘱患者自测基础体温。

2013年4月22日二诊。患者诉首诊药后诸症减轻，现基础体温低温相。舌质红，苔薄白，脉沉细。二诊方于首诊方去茜草，加陈皮6g。2013年5月10日三诊。患者诉现睡眠改善，仍多梦，稍有腰酸，余无不适。阴道分泌物见多。现基础体温有升高趋势。舌淡红，苔薄白，脉细滑。三诊方于首诊方去山萸肉、黄精、桔梗，入蛇床子5g、巴戟天6g温阳补肾，入月季花6g、红花5g活血调经。2013年5月20日四诊。患者诉近日乳胀，阴道分泌物增多，基础体温高相。舌淡红，苔薄白，脉细滑。四诊施温肾助阳之法，潜方于阴阳双补同时，并予活血行血、引血下行之品。四诊方药：熟地黄12g，北沙参15g，女贞子10g，旱莲草15g，菟丝子20g，杜仲10g，蛇床子5g，巴戟天6g，月季花6g，益母草10g，泽兰10g，川牛膝10g，莲子心3g，生甘草5g。嘱患者月经来潮停药。2013年6月1日五诊。患者诉四诊药后于2013年5月27日月经来潮，带经2天，经量少、色暗，经前基础体温呈不典型双相。五诊及其后数诊，继续一至四诊治疗原则，随症加减，治疗半年余，患者月经周期渐恢复至周期40～50天一行，经期3～5天。2013年10月16日（月经第3天）女性激素检查：FSH21.25miu/ml，LH12.14miu/ml，E282pg/ml。

按语：本案患者系因多次人工流产后月经稀发渐至卵巢早衰。多次人工流产，重伤胞络，耗伤阴精气血；复术后失于调养，肾阴亏虚至耗竭，冲脉不盛，任脉不通，源断其流，终致胞宫无血可下而闭经。首诊辨证肾阴亏虚，冲任失养，治以滋阴补肾为主，兼清热凉血，交通心肾，旨在“育损耗不足之阴精气血，沃受创已薄之土壤（子宫内膜）”。二诊时患者虽诸症减轻，但基础体温持续低温，仍提示阴之不足。故二诊续以滋阴补肾治疗，而不宜急于化瘀，故方去茜草。为防滋阴药滋腻之弊，二诊方加陈皮少量健脾理气。三诊时患者基础体温现升高趋势，阴道分泌物增多，提示阴血已充盈至一定程度，或至转阳之机。故三诊方⑴在滋阴补肾同时入温补肾阳之品，以促重阴转阳之过程，并为以后阳之持续，维持黄体期，奠定基础；⑵入少量活血调经之品，养血而活血，养中求“畅”，正所谓“流水不腐，户枢不蠹”。四诊时根据症状、脉诊及基础体温高温持续时间，考虑患者已达到精血充裕，冲脉盛，任脉通，月讯将至之时，予平补阴阳、活血调经、引血下行之药物，因势利导，使月经周期顺利如潮。患者有多次人流产史，阴精耗竭严重，循法继进，巩固治疗，疾病向愈。

2.肝郁肾虚

患者张某，37岁，初诊日期2013年6月27日。主诉：月经后错1年，闭经4个月。先不说：既往月经规律，周期30天，经期5天，经量中。1年前因工作压力大、精神紧张，出现月经后错，周期40～60天，经期3～5天，经量较前明显减少。末次自然月经2013年2月20日。孕2产1。2013年5月女性激素检查：FSH43.34miu/ml，LH16.14miu/ml，E238pg/ml。B超检查：子宫4.2×4.0×87.5px，内膜厚7.5px，左卵巢2.0×42.5px，右卵巢2.0×37.5px。现心烦急躁，口干口苦，腰酸，偶有潮热汗出，纳可，失眠，大便干，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。西医诊断卵巢早衰，中医诊断闭经。中医辨证肝郁肾虚，治则滋阴补肾，疏肝解郁。首诊方药：熟地黄12g，北沙参15g，当归15，g白芍15g，女贞子15g，旱莲草15g，霍石斛10g，百合10g，杜仲10g，夏枯草15g，茜草10g，浮小麦20g，郁金10g，柴胡6g，莲子心3g，生甘草5g。日1剂，水煎服。嘱患者自测基础体温。

2013年7月12日二诊。患者诉已无口干及潮热汗出，心烦气躁症状明显好转，口苦、腰酸、失眠症状减轻，仍大便干。现基础体温低温相。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。二诊方于首诊方去霍石斛，减浮小麦量至10g，加菟丝子20g，郁李仁5g。2013年7月26日三诊。患者近日诉无不适，基础体温升高5天。舌淡红，苔薄白，脉沉细。三诊治则平补阴阳，疏肝活血。三诊方药：北沙参15g，菟丝子20g，当归15g，白芍15g，女贞子15g，旱莲草15g，杜仲15g，蛇床子5g，肉桂5g，柴胡6g，香附10g，益母草15g，莲子心3g，生甘草5g。2013年8月3日四诊。现基础体温上升12天，伴腰酸小腹胀。四诊予补肾疏肝、活血调经法治疗。四诊方药：北沙参15g，菟丝子20g，女贞子15g，旱莲草15g，当归10g，赤芍10g，泽兰10g，益母草10g，香附10g，月季花6g，绿萼梅6g，生甘草5g。2013年8月13日五诊。四诊药后于2013年8月8日月经来潮，带经3天，经量正常，经色暗，轻微痛经。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。至五诊时，患者肝郁症状已较初诊时改善，故五诊及以后数诊治则以补肾滋阴为主，而少佐疏肝理气药1～2味。如此调理2月，患者月经周期恢复正常。2013年10月12日（月经第二天）女性激素检查：FSH17.25miu/ml，LH8.14miu/ml，E252pg/ml。

按语：肝主疏泄，肾主闭藏，二者一开一合藏泻有序，月事方可如期来潮。本案患者肝郁日久，失于疏泄，肾之闭藏功能失调，肾阴癸水不足，血海不能按时满溢而致闭经。肾虚为本，肝郁为标。首诊方⑴诸药合用，滋阴补肾，治肾虚之本：药用熟地黄、北沙参、当归、白芍、女贞子、旱莲草，肝肾同治，阴血同补；药用霍石斛、百合，润肺滋阴，以金生水，此法乃首都国医名师柴松岩“补肺启肾”[7-8]理论之运用；药用杜仲，于一众滋阴之品中，阳中求阴，正如《景岳全书·补略》言“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”。⑵四药合用，治肝郁之标：百合、白芍滋阴柔肝；柴胡、合欢皮，疏肝解郁。⑶清热疏肝：药用夏枯草、茜草、莲子心等，清心经之虚火，除血分之瘀热，疏肝经之郁热。二诊时临床症状明显减轻，基础体温低温相，考虑仍阴血不足，守方继进，仅根据症状变化稍事损益。三诊时患者基础体温升高5天，提示至重阴出现之时，治则平补阴阳。三诊方入菟丝子、蛇床子、肉桂，酌增杜仲剂量至15g，以期阳长得以持续；入疏肝活血调经之香附，入活血调经之益母草，其意有二：一则恐长期服用滋阴养血之品滋腻生湿，湿阻脉络而致任脉不通；二则所养之血亦需流动方有生机，以助推陈生新之过程。四诊患者基础体温高温相已持续12天，考虑月经将至，加重活血调经药之使用，引血下行，促月经如期而潮。

3.总结

《医学正传》言：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”，阐明了肾水不足乃经水早断之主要病机。滕师与现代诸多医家[9-12]均认为，肾阴不足是卵巢早衰之主要病机。滕师治疗POF，辨病、辨证与辨分期相结合：⑴滋阴补肾为基本治疗法则，但依据辨证之不同，治则同中有异，异中求同。肾阴亏虚、冲任失养者，治以滋阴补肾、调理冲任；肝郁肾虚者，治以滋阴补肾，疏肝理气；脾肾两虚者，治以滋阴补肾，健脾益气；阴血两亏者，治以滋阴补肾，养血益气。⑵遵循周期，阴阳序贯。临证时除四诊合参，结合基础体温变化，判断阴阳消长之转化时机,顺应月经周期之生理改变，正如《内经》言“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。月经后期治以滋阴补肾，或肝肾同治、阴血同补，或补肺启肾，或阳中求阴，或心肾合治，诸法灵活而不拘泥，多变而不离法。唯待阴精、天癸得充盈、储备至一定程度，向阳转化，亦即重阴必阳出现之时；月经中期，是重阴转阳的关键时期，一旦基础体温有升高之势，脉有滑动之象，阴道分泌物增多且呈丝绵之状，调整用药，适当加大温阳补肾药物，促动重阴转阳之过程完成；月经前期，阴阳并重或侧重于温阳补肾，使阳长得以维持。同时在此时期，亦需注意活血调经药之使用，一则因势利导，促胞宫开启，经血下注；二则促经血排出，祛瘀而生新。正如《血证论》指出“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻气化”，亦所谓“留的一份瘀浊，影响一分新生”。

纵观两案，证治有同有异，而治疗大法却不变，辩证施治，根据病情变化随时调整用药，乃获效验之关键。

参考文献：

略。