肿瘤的微创介入治疗新进展

冯威健 首都医科大学附属复兴医院（首都医科大学肿瘤学系）肿瘤内科

手术治疗创伤大、带来功能障碍，放化疗的反应大、患者不能够耐受。微创介入治疗成为新的治疗趋势，不断追求如何在治疗疾病的基础上把治疗本身对病人的伤害降到最低，这就是微创治疗的精髓。

1， 微创治疗的分类

1.1 微创外科：在直视下进行微创治疗，除了微创手术之外，通过胸腔镜、腹腔镜、胆道镜，进行微创治疗。目的就是要切除肿瘤。还可以通过直视下对肿瘤实施微波治疗、冷冻治疗。

1.2 微创介入：借助于影像的引导进行的微创治疗，使用B超、透视、CT、核磁等等，采取的治疗器具有穿刺、导管，或杀灭、毁损肿瘤，或通过血管进行栓塞，或可以注射各种药物增加局部的浓度。

2，介入治疗的分类

介入治疗主要是在影像设备的引导之下，将特制的导管、导丝、穿刺工具等精密的器械，直接引入到人体，对病变进行诊断，取活检或者进行局部的治疗。由于在影像下，特别是数字影像下，可以了解脏器的内部，相当于增加了医生的视野，增强了判断力。
由于使用各种导丝、各种穿刺针，导丝可以弯曲，切口很小，穿刺针很细，所以介入治疗就有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点，特别是在肿瘤治疗方面，微创治疗发挥着越来越大的作用。
按照治疗的途径，介入治疗分为血管内治疗和非血管治疗。非血管治疗进一步分实质内介入和腔道内介入。因此介入治疗可以分为血管内介入治疗、实质内介入治疗、腔道内介入治疗。
按照影像学角度分类，一类是透视下介入治疗，血管内介入治疗我们通常又称透视下介入治疗，包括透视机、数字胃肠机、数字减影造影机。血管内介入治疗现在最主要的是对肝癌进行栓塞治疗，把供应肿瘤的血管栓死，使肿瘤失去血供饿死，应用于肝癌治疗，取得良好的疗效。透视下还可以做腔道内的治疗，如针对食管癌堵塞的支架治疗。
另一类是断层下介入治疗，在CT、核磁、B超的断层影像下，监视病变同时进行治疗。由于B超没有放射线，属于实时影像，可以观察病变的动态变化，使用方便。但是，B超分辨率比较低，有死角。因此B超的介入就有一定的局限性，目前B超介入比较成熟的主要是在肝脏，原发肝癌或者肝转移癌。
随着第一代CT、第二代CT、第三代CT的出现，CT断层有，分辨率非常高，分辨骨质、分辨空气、分辨液体，非常清楚，对比度很好，图片清晰，显示病变的大小、外形、周围的关系CT都是有一定的优势的。通过造影强化CT，可以分辨出病变的血管结构，特别是一些特殊部位，比如肝脏的背膜下等等，用CT进行活检、进行穿刺、进行注射、进行灭活。

3，CT断层介入

3.1徒手穿刺技术与分步穿刺法
CT扫描只给出了病变的角度、深度和方向，穿刺需要靠手去穿刺，称为徒手穿刺技术，也就是说CT给出影像之后医生要自己判断角度、深度，特别是角度不太容易掌握。所以在CT给出角度和深度的数值以后，医生就根据自己的经验进行穿刺。为了减少穿刺的误差，通常采用垂直穿刺或者水平穿刺，而在水平和垂直之间的90度范围之内的其他角度掌握起来就比较困难。对于特别小的病灶，这种经验性的穿刺就不是十分准确。
徒手穿刺技术属于分步穿刺，或称蛇行穿刺，先穿刺两厘米看一看，调整进针，再调整进针，最后一步穿刺中。但是这种穿刺的时间比较长、穿刺的步骤比较复杂，容易出现误差，容易出并发症。

3.2一步穿刺法与模拟CT断层和断层准向仪
一步穿刺法时基于模拟CT断层，首先CT断层找到病变部位，在体表标记断层，把病人从CT扫描的机架里边平移出来，保持不动的体位，医生可以找到这个断层，叫模拟断层。在模拟的断层下使用断层准向仪，提供进针的角度、深度，指导穿刺。
这一方法既降低了医生的强度，又减少了穿刺的并发症，还减少了病人射线的曝光量，还是减少了并发症。特别是用于肺部的穿刺就更加安全、容易。

4，实质内介入治疗

B超的引导之下穿刺深部肿瘤后注射药物，主要为抗癌药，如顺铂。但是报道比较少，疗效不很肯定。1983年开始了经皮酒精注射疗法治疗肝癌， 1994证实经皮醋酸注射疗法效果高于经皮乙醇注射疗法。上世纪90年代，人们就开始用物理的方式，如微波治疗和射频治疗，特别是最近几年，射频消融疗法，安全性更高、可控性更强、疗效更好。

5，肿瘤消融疗法

应用温热消融？还是冷冻消融？最佳温度是多少？零度以下可以冻死癌组织，但是会有一少部分的细胞复苏。温度过高，400-1000℃，用于电刀切割组织。100℃以上的温度会使水沸腾，150℃以上焦化、碳化。40℃前后属于理疗温度，一般用于止疼、消炎。50℃~100℃，特别是60℃~95℃，是治疗肿瘤的最佳温度，癌组织细胞能够瞬间死亡，变性、坏死、凝固。

6，射频适形原位灭活

现代科学研究发现：射频、微波可以产生温度。射频是kHz，而微波是GHz，都属于高频产热，但是讲射频没有污染，微波相对来讲有一定的辐射。用计算机控制射频来产生60至95度的热度，是可调的、可控的。目前临床上用的最多的就是射频消融，又叫做射频适形原位灭活。
原位适形灭活就是通过穿刺在肿瘤发生的位置上进行治疗，灭活就是用这种温度把这个肿瘤细胞杀死，适形就是根据肿瘤的形状来调节治疗的范围。
原位灭活治疗使用多极射频电极针，插入肿瘤以后释放出10个毛细电极，增加了治疗的范围。例如肿瘤直径1厘米，子电极就释放1厘米，最大可以释放5厘米，在CT断层下可以清楚地看到电极在肿瘤里面的分布。
通过延长治疗时间，可以增加治疗范围。根据病人的反应，了解治疗中病人的反应。肿瘤射频治疗时，病人基本上没有感觉。穿刺皮肤用局部麻醉，让病人保持清醒的状态。当治疗到达肿瘤的边缘，马上到达正常组织的时候病人就会出现感觉，比如疼痛、过热感，这时可以停止治疗。
再加上CT整体判断肿瘤治疗前里边的密度和治疗后密度的变化，来判断能量够不够，通过这样的综合起来的方面，最终就很安全、很精确的做到一个治疗，按照预先制定的方案完成整个治疗。

7，化学消融

化学消融最早使用无水乙醇，就是酒精，直接注射到肿瘤里边，目前是一个肝癌局部治疗的公认的方法。随后出现经皮醋酸注射疗法，由于醋酸能透过肿瘤里边的隔膜，可以扩散到临近的癌组织里面去，因此效果比乙醇更好。但是酒精注射会产生酒精中毒，病人除了有醉酒感之外，还损害肝功能。醋酸容易造成刺激，所以注射醋酸的时候病人很疼。另外，本身醋酸有很浓的味道，刺激性的味道，病人和医生都很难接受。
我们发明了经皮盐酸注射疗法。盐酸是一种水溶性的分子量最小的酸，是胃液的主要成分。因此，研究发现胃液具有杀癌的作用从0.4%的胃液的浓度到浓盐酸的浓度发现6个摩尔的盐酸浓度是最好的，既杀伤癌细胞，使用起来也比较安全，治疗肝癌一次可以杀死5公分以下的肝癌、肿瘤，基本上没有什么不良的反应。对肝功能、造血系统、酸碱平衡都没有什么不良的影响。
化学消融根据肿瘤直径之间与药物的注射剂量的关系的公式，决定注射药量。化学消融剂内含有一定的显影剂，在CT下能够清楚看到药物在肿瘤里边的分布，因此每增加一点注射剂量都要拿CT扫描一下，直到我们把药物全部打到肿瘤以后，我们会在CT下清晰的看到药物在肿瘤里边的分布。还是根据病人的反应，及时停止治疗。精确的控制药物，特别是有包膜的肿瘤，这个包膜本身能阻止化学消融剂的外溢，因此化学消融治疗有包膜的肿瘤病例疗效好。

8，局部注射

在CT影像的引导之下穿刺肿瘤，穿刺到肿瘤的正中心之后，把一些化学的药物直接注射到肿瘤的中心，让它发挥作用。主要是利用这些药物影响癌细胞的生物活性，或者是直接破坏它的蛋白质，使肿瘤组织坏死、崩解，来达到治疗的目前。使用很细的注射针，如4号半，就是0.45个毫米，就像注射胰岛素的注射针，不流血，更加微创，通过细针注射药物。

9，射频灭活的疗法和传统的治疗方法相结合

因为射频灭活的疗效是确切的，但是灭活的范围是一定的，最好是5cm以内的肿瘤，如果是7、8公分，甚至有的肿瘤大到10公分，这个时候单纯靠射频就难以解决问题了。因此对于小一点的肿瘤，5cm以内的肿瘤，基本上用1到2次的射频灭活，就可以达到治疗效果了，对于比较大一点的肿瘤，还要追加局部的化疗，甚至包括全身的化疗，甚至局部的放射治疗、综合治疗。

总之，微创治疗方兴未艾，最大限度保证病人生活质量的同时，还应加强横向的学术联系。进一步扩大微创介入治疗技术的开展。