脊柱骨折

1病因及发病机制

暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可以通过X、Y、Z轴。脊柱有六种运动：在Y轴上有压缩、牵拉和旋转；在x轴上有屈、伸，和侧方移动；在Z轴上则有侧屈和前后方向移动(图65—2)。有三种力量可以作用于中轴：轴向的压缩、轴向的牵拉和在横断面上的移动。三种病因不会同时存在，例如轴向的压缩和轴向的牵拉就不可能同时存在。因此胸腰椎骨折和颈椎骨折分别可以有六种类型损伤。

2分类

胸腰椎骨折的分类

1. 单纯性楔形压缩性骨折：这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着X轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成楔形。该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。此类骨折通常为高空坠落伤，足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部压缩。

2. 稳定性爆破型骨折：这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。通常亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持垂直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出子椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。

3. 不稳定性爆破型骨折：这是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针或逆时针的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂。由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。

4. Chance骨折：为椎体水平状撕裂性损伤。以往认为暴力来自沿着X轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤。例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，可以发生上一节椎体向后移位。而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果，而屈曲轴则应在前纵韧带的前方，因此认为是脊柱受来自Y轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X轴旋转力量的参与。这种骨折也是不稳定性骨折，临床上比较少见。

5. 屈曲一牵拉型损伤：屈曲轴在前纵韧带的后方。前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤；中柱部分损伤形成后纵韧带断裂；后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是黄韧带、棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。

6. 脊柱骨折-脱位：又名移动性损伤。暴力来自Z轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击；或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部。在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。通常三个柱均毁于剪力。损伤平面通常通过椎间盘，同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁。这类损伤极为严重，脊髓损伤难免，预后差。

   另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与横突骨折；不会产生脊椎的不稳定，称为稳定型骨折。特别是横突骨折，往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。

颈椎骨折的分类

1. 屈曲型损伤：这是前柱压缩、后柱牵张损伤的结果。该暴力系经Z轴的矢状面，产生单纯软组织性，或单纯骨性，或为混合性损伤。临床上常见的有：

1. 前方半脱位(过屈型扭伤)：这是脊椎后柱韧带破裂的结果，有完全性与不完全性两种。完全性的棘上韧带、棘间韧带，甚至脊椎关节囊和横韧带都有撕裂，而不完全性的则仅有棘上韧带和部分性棘间韧带撕裂。这种损伤可以有30％～50％的迟发性脊椎畸形及四肢瘫痪发生率，因此是一种隐匿型颈椎损伤。

2. 双侧脊椎问关节脱位：因过度屈曲后中后柱韧带断裂，暴力使脱位的脊椎关节突超越至下一个节段小关节的前方与上方。椎体脱位程度至少要超过椎体前后径的1／2，脱位椎体的下关节突移位于下一个节段上关节突的前方。部分病例可有小关节突骨折，但一般骨折片较小，临床意义不大，该类病例大都有脊髓损伤。

3. 单纯性楔形(压缩性)骨折：较为多见。X线侧位片为椎体前缘骨皮质嵌插成角，或为椎体上缘终板破裂压缩，该种情况多见于骨质疏松者。病理变化除有椎体骨折外，还有不同程度后方韧带结构破裂。

2. 垂直压缩所致损伤：暴力系经Y轴传递，无过屈或过伸力量产例如高空坠物或高台跳水。

1. 第一颈椎双侧性前、后弓骨折：又名Jefferson骨折，X线片上很难发现骨折线，有时在正位片上看到C。关节突双侧性向外移位，侧位片上看到寰椎前后径增宽及椎前软组织肿胀阴影。CT检查最为清楚，可以清晰地显示骨折部位、数量及移位情况，而MRI检查只能显示脊髓受损情况(图65—4)。

2. 爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，一般多见于C5、Cs椎体，破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达80％，还可以合并有颅脑损伤，椎体骨折粉碎状，骨折线多为垂直状，骨折片可突出至椎管内，还可能发现有后弓骨折。

3. 过伸损伤

1. 过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤。其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。损伤的结果使颈椎向后移动，并有脊柱后凸，使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤。部分病例，特别是年老者，原有的下颈椎后方的骨刺可以撞击脊髓，使受损脊髓的平面与骨折的平面不符合。本病的特征性体征是额面部有外伤痕迹。

2. 损伤性枢椎椎弓骨折：此型损伤的暴力来自颏部，使颈椎过度仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，使枢椎的椎弓不堪忍受而发生垂直状骨折(图65—5)。以往多见于被缢死者，故又名缢死者骨折。目前多发生于高速公路上的交通事故。

4. 不甚了解机制的骨折

1. 齿状突骨折：引起齿状突骨折的机制还不甚了解，暴力可能来自水平方向，从前至后，经颅骨而至齿状突。可能还有好几种复合暴力。

2. 齿状突骨折可以分成三型：第1型，齿状突尖端撕脱骨折；第2型，齿状突基部、枢椎体上方横形骨折；第3型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧性(图65—6)。第1型较为稳定，并发症少，预后较佳；第2型多见，因该处血供不佳，不愈合率可高达70％，因此需手术者多；第3型骨折稳定性好，血供亦良好，愈合率高，预后较好。

3临床表现

1. 有严重外伤病史，如高空坠落，重物撞击腰背部，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。

2. 胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。

3. 检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。

4. 注意多发伤多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。要先处理紧急情况，抢救生命。

   急救搬运脊柱骨折者从受伤现场运输至医院内的急救搬运方式至关重要。一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法(图65—8)十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯屈，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加重了脊髓的损伤。正确的方法是采用担架，木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。

4检查

检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从上至下逐个按压棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到后凸畸形。

检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现，如有神经损伤表现，应及时告诉家属或陪伴者，并及时记载在病史卡上。

影像学检查：有助于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况。X线摄片是首选的检查方法。老年人感觉迟钝，胸腰段脊柱骨折往往主诉为下腰痛，单纯腰椎摄片会遗漏下胸椎骨折，因此必须注明摄片部位应包括下胸椎(T10~12)在内。通常要拍摄正侧位两张片子，必要时加摄斜位片。在斜位片上则可以看到有无椎弓峡部骨折(图65—7)。

由于颈椎前方半脱位是一种隐匿性损伤，没有明显的骨折，普通的X线摄片检查时很容易疏忽掉而难以诊断。如果仔细读片，仍可发现有四种特征性x线表现：

1. 棘突间间隙增宽；

2. 脊椎间半脱位；

3. 脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧。上述各种表现在屈曲位摄片时更为明显，可能还伴有下一节椎体前上方有微小突起，表示有轻微的脊椎压缩性骨折。

X线检查有其局限性，它不能显示出椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。CT片不能显示出脊髓受损情况，为此必要时应作MRI检查。在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。

5诊断

凡是作用到脊柱的暴力，不管是直接暴力还是间接，伤后自诉脊柱有局限性疼痛和运动障碍的患者，均可能发生脊柱骨折。 如患者伤后有明显的脊柱某一部位肿胀、压痛和畸形或合并有下肢截瘫，则几乎可以肯定有脊柱骨折或脱位。 需要特别注意的是当复合伤其他部位的症状较明显时，往往掩盖脊柱的损伤情况，这时要特别注意对脊柱情况进行细致的检查，但不要为了检查随意翻动患者，以免造成严重后果。

6治疗

有其他严重多发伤者，应优先治疗其他损伤，以挽救伤员生命为主。

胸腰椎骨折的治疗

1. 单纯性压缩性骨折的治疗

1. 椎体压缩不到1／5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员3日后开始腰背部肌锻炼。开始时臀部左右移动，接着要求作背伸动作，使臀部离开床面，随着背肌力量的增加，臀部离开床面的高度逐日增加。2个月后骨折基本愈合，第3个月内可以下地稍许活动，但仍以卧床休息为主。3个月后逐渐增加下地活动时间。

2. 椎体压缩高度超过1／5的青少年及中年伤者，可用两桌法过仰复位。在给予镇痛剂或局部麻醉后，用两张桌子，一张较另一张高约25～30 cm，桌上横放一软枕。伤员俯卧，头端置高桌侧，两手抓住桌边，两大腿放在低桌上。注意胸骨柄和耻骨联合处必须露出(图65—10)。一助手把住伤员两侧腋部，另一人握住双侧小腿，以防止伤员坠落，利用悬垂之体重约10分钟后，即可逐渐复位。复位者一手托住髂嵴，另一手扪摸有后突的棘突，观察是否已复位；如果仍有后突，术者可用手掌施力于后突的棘突处，使皱褶的前纵韧带绷紧，压缩的前半部椎体得以复位。棘突重新互相靠拢和后突的消失，提示压缩的椎体已复位。复位后即在此位置包过伸位石膏背心，也可先上石膏后壳，干硬后伤员仰卧在石膏后壳上，再包成完整的石膏背心(图65—11)。石膏干透后，鼓励伤员起床活动。固定时间约3个月。在固定期间，坚持每天作背肌锻炼，并逐日增加锻炼时间。

   也可以采用双踝悬吊法(图65—12)。局部麻醉后将伤员移向手术台之一端，使其颈部位于台之边缘，伤员俯卧，用双手拉住一靠背椅的靠背，靠背架上有衬垫，伤员的额部托在衬垫上。在踝关节部包棉垫，然后在踝部套上牵引带，利用滑轮装置将双下肢逐渐拉高，直至骨盆离开台面约10 cm为止。依靠悬垂的腹部和经下肢的纵向牵拉，可使脊柱过伸，后突消失，压缩成楔状的椎体即可复位。复位的手法同两桌法。复位后在此位置包石膏背心。包石膏方法、固定时间与锻炼时间均同前。

2. 爆破型骨折的治疗，对没有神经症状的爆破型骨折的伤员，经CT证实没有骨块挤入椎管内者，可以采用双踝悬吊法复位，因其纵向牵引力较大，比较安全，但需小心谨慎。对有神经症状和有骨折块挤入椎管内者，不宜复位。对此类伤员宜经侧前方途径，去除突出椎管内的骨折片以及椎间盘组织，然后施行椎体问植骨融合术，必要时还可置入前路内固定物。后柱有损伤者必要时还需作后路内固定术。

3. Chance骨折，屈曲一牵拉型损伤及脊柱移动性骨折一脱位者，都需作经前后路复位及内固定器安装术。

颈椎骨折的治疗

1. 对颈椎半脱位病例，在急诊时往往难以区别出是完全性撕裂或不完全性撕裂，为防止产生迟发性并发症，对这类隐匿型颈椎损伤应予以石膏颈围固定3个月。虽然韧带一旦破裂愈合后能否恢复至原有强度仍有争论，但早期诊断与固定无疑对减少迟发性并发症有很大的好处。对出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或经后路的脊柱融合术。

2. 对稳定型的颈椎骨折，例如轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位(图65—13)。牵引重量3 kg。复位后用头颈胸石膏固定3个月。石膏干硬后可起床活动。压缩明显的、C，前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位者可以采用持续颅骨牵引复位再辅以头颈胸石膏固定(图65—14)。牵引重量3～5 kg，必要时可增加到6～10 kg。及时摄X线片复查，如已复位，可于牵引2～3周后用头颈胸石膏固定，固定时间约3个月。有四肢瘫者及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位，同时还须安装内固定物。

3. 单侧小关节脱位者可以没有神经症状，特别是椎管偏大者更能幸免，可以先用持续骨牵引复位，牵引重量逐渐增加，从1．5 kg开始，最多不能超过10kg，牵引时间约8小时。在牵引过程中不宜手法复位，以免加重神经症状。复位困难者仍以手术为宜，必要时可将上关节突切除，并加作颈椎植骨融合术。

4. 对爆破型骨折有神经症状者，原则上应该早期手术治疗，通常采用经前路手术，切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。但该类病例大部病情严重，有严重并发伤，必要时需待情况稳定后手术。

5. 对过伸性损伤，大都采用非手术治疗。特别是损伤性枢椎椎弓骨折伴发神经症状者很少，没有移位者可采用保守治疗，牵引2～3周后上头颈胸石膏固定3个月；有移位者应作颈前路C2～。椎体问植骨融合术。而对有脊髓中央管周围损伤者一般采用非手术治疗。有椎管狭窄或脊髓受压者一般在伤后2～3周时作椎管减压术。

6. 对第1型、第3型和没有移位的第2型齿状突骨折，一般采用非手术治疗，可先用颌枕带或颅骨牵引2周后上头颈胸石膏3个月。第2型骨折如移位超过4 mm者，愈合率极低，一般主张手术治疗，可经前路用1-2枚螺钉内固定(图65-15)，或经后路C1-2植骨及钢丝捆扎术。

7预防

1.脊柱损伤的现场急救处理
脊柱骨折后，不能轻易移动患者，应依照伤员伤后的姿势进行就地固定。俯卧位时，以“工”字方式将竖板紧贴脊柱，将两横板压住竖板分别横放于两肩上和腰骶部，固定前在脊柱的突凹部垫上纱布、棉花等软物品，然后，先固定两肩并将三角巾或布带的布带打结于胸前，再固定腰骶部。如伤员为仰卧位，不需搬动时，可简单地在腰下、膝下、足踝下及身旁放置软垫固定身体位置。
2.搬运
如事故现场仍有危险必须移动、搬运伤员到安全地带时，应小心地避免脊柱的弯曲和扭转，绝对禁止一人抬肩一人抬腿的错误抱法。颈椎骨折患者，要固定好头颈部，有条件时给患者戴上颈套或由专人扶持头部或用钢丝头盔固定。对于胸腰段脊柱骨折的伤员，在搬运过程中，应始终保持脊柱处于正中位，至少要有三个人同时搬运伤员，搬运时三人都蹲在伤员一侧，一人托住肩胛部，一人负责腰臀部，一人扶住伸直的双下肢，协调一致的将患者移动致平板上，取仰卧位，周围用软布料垫好。然后，迅速转运至有条件的医院，进一步检查处理。