顽固性呃逆的治疗

呃逆是膈肌和肋间肌突然收缩引起的喉中一种特殊的声音。俗称“打呃”，古称“噫哕”。一般来说,偶尔短暂的呃逆发作是大多数人一生中可能经历过的一种生理性体验，不会给人们带来明显的损害。当呃逆发作频繁，症状典型，持续时间超过48小时，称顽固性呃逆。严重的顽固性呃逆，常因严重影响病人的进食和正常的呼吸运动以及精神和躯体的沉重负担,而给病人来很大痛苦，甚至导致全身衰竭，少数顽固性呃逆也常常是某些严重疾患或病情危重的信号，因此，正确认识和处理呃逆，具有重要临床意义。
一、呃逆发生的机理
膈神经主要来自脊髓颈3、4、5节段的侧角,接受延髓迷走神经疑核以及视丘下部植物神经内脏中枢的支配，由颈髓侧角传出支经相应节段脊神经前根在椎间孔处与后根会合为脊神经根后，再进入脊神经前支而形成颈神经丛最后分出膈神经，后者经由前斜角肌前缘向下向内走行，于锁骨后进入胸腔并沿纵隔与心的间隙下行直达膈肌。膈神经的感觉纤维分布于心包、纵隔胸膜、肋胸膜等，也有的纤维达膈肌腹面及胆囊。原则上讲，在膈神经运动与感觉传导路的任何部位刺激性病变均可导致呃逆。呃逆是一种反射性活动，当兴奋由迷走神经运动纤维传至咽喉肌时可导致喉痉挛，也可造成呃逆样动作。又如胃、食管等消化道黏膜的炎症性刺激，可通过迷走神经传至延髓呼吸中枢并沿网状脊髓束到达膈神经使膈肌产生节律性收缩及呼吸暂停，而发生呃逆。
二、顽固性呃逆的常见病因
顽固性呃逆见于多种颅内与颅外疾患。（1）颅内常见病因：急性脑血管病，其中以重症脑出血、脑室出血以及大面积脑梗死、脑干梗死、延髓背外侧综合征和小脑卒中等为多见。颅内其他疾患如炎症、肿瘤、多发性硬化、外伤以及后颅凹病变等直接或间接累及延髓呼吸中枢以及各种原因所致的脑水肿、颅内高压等均可为呃逆的原因。（2）颅外因素：见于消化道(尤其胃与食管)黏膜的炎症等刺激性病变以及氮质血症、糖尿病酮症酸中毒、肝性脑病、心肌梗死、严重脱水以及电解质紊乱（低钠、低钙、低镁）酸碱平衡失调（低二氧化碳血症）或膈肌附近的刺激性病变等。（3）其他原因：如冷空气吸入、过冷、过热的食物刺激，干食吞咽过猛、术中麻醉过浅或手术较强的刺激膈神经、膈肌等。精神心理因素也是导致呃逆的一重要原因。
三、呃逆的治疗

1、物理刺激法：

（1）刺激咽部神经丛，以求阻断迷走神经的反射。如砂糖柑、冰水、冰块、柠檬水、醋口服；舌牵引；棉签刺激鼻咽黏膜；胃管插入，在咽部反复摩擦刺激黏膜。（2）刺激副交感神经：如压迫眼球、压迫眶上缘、压迫或按摩颈动脉窦，要慎防血压急剧变化。（3）压迫膈神经：胸锁乳突肌锁骨附着部正上方用力压迫2-3分钟。（4）直接刺激膈肌: 取前屈体位，或反复举膝到胸，膈肌附近直接压迫。（5）血中二氧化碳可抑制呃逆发作，如采用深吸气后屏气法或摒气并将口鼻闷于水中或以纸袋置于鼻口周围，造成局部二氧化碳增高的小环境，以达到通过二氧化碳的浓集刺激呼吸中枢，消除病理性兴奋的目的。
2、药物治疗：

目前常用的药物与用法有：（1）氟哌啶醇5mg静脉点滴或肌肉注射1-2次/天，好转后改为口服维持。（2）利他林10mg肌肉注射或麻黄素5-10mg静脉点滴或缓慢静脉推注。（3）氯丙嗪25-50mg每日3次口服或25-50mg肌肉注射，其主要作用可能与阻断上行性网状激活系统，抑制膈神经的兴奋性有关，但此法在老年病人尤其有心血管疾病者不宜使用。（4）利多卡因50-100 mg静脉点滴，可持续1-7天，有报道可调节植物神经或反馈影响中枢神经而抑制膈神经，但应注意心律的监护。（5）东莨菪碱0.3 mg肌肉注射或阿托品、654-2、胃复安等副交感神经抑制药物。（6）苯妥英钠100mg每日3次口服或丙戊酸钠0.2g每日3次口服。（7）中药柿蒂有抑制呃逆的功效。有报道方剂陈皮、茯苓、半夏、柿蒂各10g水煎服有效。（8）近年国内有报道在多种治疗无效时，采用抗肿瘤药物华蟾素治疗顽固性呃逆有良好疗效，用法是10-20ml加5%葡萄糖溶液500ml静脉点滴，7-10天为1个疗程，也可用4 ml肌肉注射每日2次，但疗效不及前者。（9）用氯乙烷喷射两侧锁骨上区以造成一过性膈神经麻痹。或用乙醚等吸入麻醉法控制严重的顽固性呃逆。（10）高压氧治疗。

3、针刺疗法与穴位注射：

针灸：除常用的毫针或电针外还有如耳针、指针按摩、和灸法。呃逆多由脾胃不和、肝气不舒或肺气失宣，使胃气上逆动膈而成。因而健脾和胃、舒肝理气、宣通肺气为治疗呃逆的基本原则。常被使用的穴位有中脘、内关、足三里、胃愈、脾俞、肝俞、三阴交等，配合以上主穴使用的还有鸠尾、关元、气海、缺盆、天鼎、外关、合谷、掌门、人中穴等，“生物全息针法”，即针刺第二掌骨侧全息胃穴区，取得良好效果。以氯丙嗪5mg选取上述穴位注射,每次不超过5个穴位。或使用654-2、维生素B1、维生素B12进行穴位注射，也有良效。