四肢、手足部瘢痕挛缩须早治

各种外伤均可能导致四肢、手、足部瘢痕挛缩，以烧、烫伤最为常见，其次是电击、车祸伤。四肢尤其肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、腕关节、踝关节以及手部瘢痕挛缩常常造成关节、手指屈曲，影响四肢及手的功能，而足部瘢痕常常造成跖趾关节脱位，形成仰趾畸形，影响穿鞋走路。

烧、烫伤导致的瘢痕往往损伤层次不深，如果病程不长，在3-6个月左右手术松解瘢痕，则血管、神经、肌腱的挛缩不重，术中通常不会使其暴露，手术方式植皮即可。如果病程很长，几年甚至十多年，要想达到良好的松解不易，往往松解后有血管、神经、肌腱的暴露，甚至有血管、神经、肌腱的挛缩，手术不能完全矫正挛缩，或矫正后必须钢针固定关节。手术也不能只是植皮，可能需要皮瓣转移，而任何皮瓣转移都是“挖东墙补西墙”，创伤很大，会引起新的瘢痕，风险也很大，尤其对低龄儿童而言。

电击伤导致的瘢痕损伤层次较深，有的甚至伴有血管、神经、肌腱甚至骨骼的缺如，这类损伤同样需在半年左右手术，但松解后可能需行神经、肌腱的修复，创面需皮瓣转移覆盖。

因此，提醒各位家长，如果孩子不幸有四肢、手、足部部瘢痕，请尽早治疗，大关节如肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节以及踝关节挛缩的最佳的手术时间为创面愈合后半年—1年，小关节如指、趾关节挛缩的最佳手术时间为创面愈合后3—6个月，以防止因屈曲时间过长后血管、神经、肌腱继发性挛缩，或者足背瘢痕挛缩导致的跖趾关节脱位时间过长，关节复位困难。使手术难度增加，手术效果降低。

特别说明一下，在很多成人医院，某些医生还是有这样的误解，认为小孩子植皮后会因皮片不能生长而再次产生屈曲挛缩，或者，某些医院因为不能进行低龄儿童的麻醉等原因，会告诉家长要等孩子长大些后再手术。其实不然，完全成活后的全厚皮片同样具有儿童皮肤的特点，可以随孩子生长而生长，不会因此导致屈曲挛缩复发。而这些医生之所以有这样的误解，究其原因，一是有些医生对儿童全厚植皮的技术掌握不熟，尤其对3岁以下婴幼儿手部植皮术后的固定没有经验，往往植皮成活不好甚至有坏死导致明显瘢痕形成，而瘢痕当然会跟不上孩子的生长导致手指屈曲挛缩复发；二是有的医生因为担心全厚植皮成活不好，干脆采用中厚植皮，而中厚皮片的挛缩比全厚皮片重得多，就可能再次导致手指屈曲挛缩。而我们一般只在大关节松解后，皮肤缺损面积很大时才采用中厚皮片植皮。

病例1，女，2岁半，烫伤后7个半月，左手2-5指瘢痕挛缩屈曲畸形半年，伸指严重受限。

主动伸指受限

被动伸指受限

手术切除大部分瘢痕，仔细松解掌指及指间关节，保护血管、神经及肌腱，防止其损伤及暴露，松解后手指及掌指关节伸直位张力不大，无需钢针固定。

取腹股沟全厚皮片植皮，取皮区的伤口都可以直接缝合，以后只是一条很隐蔽的顺应腹股沟皱折的线状瘢痕。植皮不打包，予妥善包扎后用我们自制的小夹板固定，绷带包扎，不用打笨重的石膏。术后一周即可出院。

术后近3个月来随访，手指可以完全伸直，指蹼形态好。

皮片现在色差尚较明显，以后皮片颜色以及创缘瘢痕都会越来越淡。

再发个电击伤后的手指瘢痕挛缩吧，都是最近的病例。

病例2 ，男，2岁11月，电击伤后右食指瘢痕挛缩屈曲畸形半年。术前查体，手指有屈伸活动，但伸直受限约80度，指端感觉正常。

术前考虑电击伤的病因，损伤层次可能较深，不除外松解后血管、神经、肌腱的暴露，手术设计了应对方案：如果松解后有血管、神经、肌腱的暴露，则行掌背动脉逆行皮瓣修复松解后创面；如果肌腱紧张，伸直后张力较大，术中予克氏针固定。

万幸的是，术中很小心地松解，达到伸直位且没有使肌腱暴露，也未损伤血管神经。松解很彻底，张力也不是很大，未行克氏针固定。手术变简单了，植全厚皮即可，植皮未打包，

术后2周拆线（是可吸线，线头只需轻轻一拨就掉）时见植皮完全成活，再包扎几天保护一下皮片，回家后都不用再换药，5天后家长自己拆除纱布就可以了。

植皮成活良好的病例，即使家长不再回来随访，也能预计以后的效果肯定不会差。但还是希望家长们多多配合，后期预防瘢痕处理，给孩子最好的恢复。不过有些外省的孩子再回来随访是有点难。

再发个足背的瘢痕

病例3，男，2岁，足背烫伤后瘢痕挛缩10个月。足背瘢痕增生，穿鞋打脚疼痛。

瘢痕挛缩，足趾轻度仰趾畸形。

术中瘢痕切除，皮下组织粘连松解，跖趾关节复位，还好病程不算长，关节复位后张力不大，松解时注意保护肌腱上很薄的一层的软组织，防止肌腱暴露。因皮肤缺损面积较大，取双侧腹股沟全厚皮片植皮，取皮区伤口能够创缘游离后缝合，以后只有线状的瘢痕，很隐蔽。当然，这个植皮面积大，就需要打包固定了。术后1周出院，术后2周时再回院在很温和的镇痛镇静下拆线，孩子完全没有痛苦。植皮也是完全成活。

这是术后1个半月时回来随访时的照片，跖趾关节完全复位，孩子已经正常穿鞋走路，还需要外用抗瘢痕药物加快植皮边缘瘢痕的消退。

再发个腘窝处瘢痕挛缩的，男，8岁，全身广泛烫伤后8年，伴双侧腘窝瘢痕溃疡、挛缩、行走困难。

术前，腘窝外侧条索样瘢痕挛缩，孩子伸直站立都困难，行走障碍。

俯卧位，左侧腘窝瘢痕严重溃疡

俯卧位，右侧腘窝处瘢痕也有轻度溃疡

双侧腘窝瘢痕松解、部分切除后，大面积皮肤缺损。而患儿大腿、下腹壁都有瘢痕，术中只能取背部中厚皮片植皮，术中彻底松解到位以抵消中厚皮片的部分挛缩。术后植皮成活好，背部供皮区没有增生性瘢痕。

术后2个半月，中厚皮片有一定挛缩，但因术中松解到位，未引起皮肤紧张。植皮边缘有轻度瘢痕，本建议外用瘢痕贴加弹力套软化瘢痕，但家长对效果已经很满意，不愿过多处理，只接受外用抗瘢痕药物。

孩子终于能轻松站直了，左侧

右侧

下蹲也正常

背部上面是取皮的供皮区，皮肤平坦光滑，只有色素改变，以后会更淡化。下面是以前烫伤后的瘢痕。

家长说解决了孩子的问题，要外出，估计不会再回来随访，相信孩子这一生都能站直了，别趴下！

再发让一例我很费心思的手部瘢痕挛缩：患儿，女，9岁，左手烧伤后瘢痕挛缩手指屈曲8年多。第一次手术松解瘢痕后者植全厚皮、因手指挛缩重，予克氏针固定于伸直位，术后2周植皮全部成活，术后4周拔去克氏针，改为白天活动手术指，夜间小夹板伸直位固定。但家长为加强伸直效果，擅自改成全天支具固定位伸直位到一个半月，继之发生2、3、4、5指伸直了但不能屈曲，经过半年的康复锻炼仍不能屈曲到功能位（期间过程很艰辛，多次来我这里由我强行屈曲练习，孩子自己也每天痛苦地锻炼)。因此，再次手术松解粘连，术后早期屈曲活动，现在术后2个月，今天孩子再次来院随访，手指屈曲基本正常了，家长非常高兴，孩子第一次那么快乐地来见我，还亲手送给我她家带来的的一点特产，呵呵，以前见到我都怕，怕我压她手指。今天握拳给我看：田阿姨，我能握拳头了，也不痛了，不用你压。

手术前图片，左1-5指均严重屈曲，手掌挛缩，影响生活。

瘢痕松解全厚植皮手术后半个月，第一次换药，植皮成活好。

术后3月，拇指屈伸正常，2-5指由于伸直位固定时间长，造成肌腱粘连，屈曲活动很差，尤其是指间关节不能弯曲

经反复功能锻炼半年不好转，不得不再次手术，手术中松解2-5指粘连的肌腱，同时再开大虎口，术后2月，手指伸直可。

屈曲已经基本正常了，拇指上翘是为显示不用拇指帮忙压迫，2-5指也能屈曲。以前孩子2-5指屈曲困难，喜欢用拇指帮忙压其他手指。

瞩孩子回去继续锻炼，以后屈曲还会更好。很喜欢这个贵州乡下的坚强小女孩，以前每次来都要受痛，但始终很配合，含着眼泪坚持练。为鼓励她，送了好些我女儿的衣服给她，看着感觉就像自己女儿一样。今天这样的效果我很欣慰，以后孩子可能不会再回来了。临别时，她爸爸不停地说不知道怎样感谢我，呵呵，孩子努力学习，将来做个有用的人就是我最想要的感谢，希望小女孩能记住我送她的这句话。

还可参考我的帖子（天霄0702）http://www.handsurgery.cn/forum.php?mod=forumdisplay&fid=9019&filter=typeid&typeid=49