腰背部的体检

“大多数的错误源自缺乏充分的体检”

“医师会因怕弄脏受而懒做必要的体检”

本文的目的是对腰背痛患者的常规临床检查进行一个概述。在以后的文章中常见临床症状的检查及治疗时特别的临床表现会被再次提到。精确的病史询问及检查是必须重视的。这就意味着必须提供准确的描述而不是含糊的如“好的”“差的”“受限的”等。好的记录对于病例的分析及比较是必需的，并且在回顾病例及辅助会诊医师，甚至在提供可靠法律依据方面都起到很大作用。

腰背部检查应该有计划地进行。患者的检查不应该由完全通过病史中得到的特殊疾病的体征所主导，也不能完全依赖于个体化的一系列体征如：神经体征、腹部体征、血管体征等。检查必须按程序，这样才可获得所有的阳性体征。当完成对患者的检查后，你必须对已经检查过的或将检查的患者的身体状况有尽可能多的了解。

检查的先决条件是患者脱去衣服。对于许多检查，患者脱去衣服是常规，但是在门诊的时候，由于各种条件所限，患者脱衣是不合适的。粗略的检查不如不检查，因为这样往往会误导我们认为损害比较轻。

第1步 步态检查

观察患者走路是否存在避免疼痛的步态，如髋关节或膝关节疼痛步态？是否存在提示神经损伤的步态，僵硬或痉挛？患者弯腰，提示椎管狭窄？步态观察可以发现许多疾病的细节。通常较难区别患者的腰腿痛是由于背部疾病还是由髋关节疾病引起的，然而通过观察患者较长时间的行走可以帮助诊断，特别是患者表现出由于脊髓病变引起的僵硬步态或是髋部疼痛引起的跛行。

第2步 脊椎外形

从后方及侧方观察患者，脊椎整体外形的异常是很明显的。最好是从矢状位以及冠状位或额状位上来观察脊椎外形上的异常。

冠状位不对称

有3种原因导致冠状面上的不对称。可以通过一下几点来鉴别结构性脊柱侧弯或是坐骨神经痛性脊柱侧弯。

1.结构性脊柱侧弯

（1）曲线固定且不随着身体前屈而改变。

（2）右胸段原发性的曲线通常存在肋骨隆起，在屈曲时更明显。

（3）斜卧时曲线不复原。

2.坐骨神经痛性脊柱侧弯

（1）坐骨神经痛性脊柱侧弯的曲线较弥散，没有肋骨隆起的表现。

（2）前屈时，曲线改变，多表现位侧弯更明显，并可改变侧弯的方向。

（3）坐骨神经痛性脊柱侧弯的前屈活动较结构性脊柱侧弯受到更大的限制。

（4）斜卧时侧弯消失。

从后方检查患者时应主要观察以下几点：

（1）腰骶部皮肤皱褶改变提示可能存在脊椎滑脱。

（2）皮肤标志：皮肤色素沉着斑是神经纤维瘤的标志。其他位于腰骶部的脂肪瘤或多毛斑等肿块提示可能存在深部的骨性畸形如脊椎裂伴随或不伴随神经性肿瘤。

第3步 活动范围及节奏

接下来检查脊椎活动范围及节奏。前屈活动范围测量：嘱患者前屈，双手伸直下垂，记录指尖离开地面的距离。前屈活动节奏测量：将指尖置于相邻棘突间，感觉屈曲时相邻棘突分离的距离大小。

伸展能力测量：让患者后仰，记录骨盆倾斜前患者能够后仰的最大限度。侧屈能力测量：让患者一侧手掌在同侧大腿向膝部滑动，记录最大滑动距离。旋转能力测量：让患者分腿站立，双手置于髋部并旋转。

通过这些测试来观察一些特殊的畸形，如：在腰部僵直的情况下脊柱前屈活动明显受限常见于椎间盘突出所致的根性疼痛。此类患者脊柱前屈活动时多偏向疼痛侧。全脊椎退变的特征性表现。为了避免小关节的伸展，患者旋转骨盆以恢复直立位置。当从前屈的位置起身时，患者将伸展脊柱，但这种活动是非常不舒服的。为避免这类不适，患者将轻微地屈髋屈膝，旋转骨盆，然后伸直双腿恢复直立。

当患者保持站立时，腓肠肌肌力是通过用趾尖站立的能力来测定的。反复做踮足尖的动作（疲劳试验）可以带来早起病变。与腰椎间盘突出压迫S1神经根有关的损伤可以导致足趾屈肌力及踝反射减弱，我们可以让患者跪在椅子上以做检查。测试者必须记住如果患者股四头肌力减弱，踮足尖时会出现小腿屈曲。这是在诊断时容易被忽略的。

第4步

有两种床边检查。第1个膝反射和踝反射。疼痛会影响检查结果，因为我们采用对于腰背痛患者而言相对舒适的坐位。患者因坐骨神经痛卧床时无法抬腿，这样会错误地掩盖膝反射。患者能直接看到反射检查过程也会影响过程也会影响检查结果，强化试验可避免此影响。

第2个检查是跖浅屈肌反射。该反射的一个特点是伴随阔筋膜张肌收缩。S!神经根受损时可使该撤回反射部分消失。

可顺便检查坐位Babinsiki征。

第5步

仰卧位是检查肌力的最佳体位。一些病损如L4-5椎间盘突出导致L5神经根损伤时踝内翻能力会减弱。

检查踝背伸肌力时膝关节不能伸直，因为如果患者有明显的坐骨神经痛时做任何对抗踝关节跖屈的动作会加重疼痛，导致检查出肌力下降的假阳性结果。检查时取仰卧位，膝关节保持屈曲。L5神经损伤时最早表现的是拇长伸肌肌力减弱。相同的，S1神经损伤时最早表现的是拇长屈肌肌力减弱。比较患者双足可以发现一侧拇趾可以屈曲但另一侧不能。许多检查者通过让患者用足尖及足跟走路来检查L5及S1神经根。

第3及第4神经根损伤可导致股四头肌肌力减弱。检查股四头肌肌力时患者仰卧位，髋关节略屈，膝部置于检查者前臂。患者用力伸膝对抗检查者手的阻力。

广泛肌力减弱，特别是腰背肌，是患者情感低落的暗示。功能或是情感导致肌力减弱可以表现为无论多大外力作用下肌肉的松弛。通常此类患者的关节可以维持固定姿势，但是启动活动关节时则无法感受弱阻力。这被称为差异动力减弱。严重情感障碍时，会出现弥漫的，不合理的许多肌群肌力减退。典型的表现为，这些患者伸直拇趾远端指间关节时无法对抗最轻阻力，并且但检查者推开患者眼睑时，患者无法紧闭双眼。

肌力按标准的0～5级标准来评价。第4级肌力又可分为以下3个等级：

4+明显减弱

4+＋中等程度减弱

4＋＋＋减弱但基本接近正常

肌力的分级

0——肌肉完全瘫痪，没有收缩能力

1——肌肉稍有轻微收缩表现

2——肢体仅能在平面上移动，不能抗重力活动

3——肢体可以抗重力和部分抗阻力活动

4——能够抗重力及正常范围下的阻力活动，但较正常肌力差

5——正常肌力

以前，疼痛是通过患者肌力测试来评价的。一些患者腰腿痛过于明显，尽管尝试着配合检查，他们仍然不能完成许多动作。一些患者出现这些表现是因为疼痛与不合作，但通过病史与体格检查可以判断是否为非器质性反应。

第6步

神经根刺激常伴有特殊肌肉的过敏。S1神经根受刺激，腓肠肌变得敏感；L5神经根受刺激，胫前肌变得敏感；L4神经根受刺激，股四头肌变得敏感。胫骨表面压痛过敏，情感因素起到很大作用。特定的肌肉敏感性增高是相应神经根受刺激的重要体征。

患者保持仰卧位，检查并比较双下肢向对应部位针刺感。S1支配足底、小腿及足外侧边缘的皮肤感觉，L5支配小腿前方及足背皮肤感觉，L4支配胫前内侧皮肤，L3支配膝部皮肤，L2支配大腿近端皮肤。感觉坚定的正确评估，是一个精细的技术。草率的针刺检查只能检查出明显的感觉变化。当变化轻微时，感觉坚定依赖于整体刺激。因为这种生理现象，失神经支配部位的10次针刺相当于对侧相应部位1～2次针刺。为了精确评估，应在双侧对称的部位进行刺激以比较。最使患者厌烦和不适的是针刺觉检查（确认这不是曾经刺伤过患者的同一类征）。患者会为了快点结束检查而同意检查者的任何暗示。

对于50岁以上的患者而言，温度觉和震动觉是不敏感的。必须记住的是“长袜”类型的感觉减退并不能完全说明疼痛是异常兴奋来源的。这可能仅意味着患者异常神经兴奋表现是由于特定器官损伤而夸大的。证明这种感觉缺损的重要点在于评价患者其他伴随的症状及体征。

第7步

现在评价神经根体征。牵拉周围神经可以引起神经根疼痛。检查坐骨神经，握住足跟抬腿时不能过快，这样会引起明显疼痛而掩盖其他症状。抬腿要缓慢，检查者一手按住患者膝关节保持伸直。当腿或臀部感到疼痛时记住此时抬起的角度。腰背痛的再现并不能说明神经根受牵拉。任何背部损伤疼痛伴随膕绳肌腱痉挛，直退抬高会旋转骨盆并损伤腰骶区，加重疼痛。踝关节背伸疼痛加重，高度提示神经根受牵拉，屈膝疼痛缓解可以更加证实这一点。如果患者屈膝后疼痛依然存在，屈髋后疼痛进一步增加（屈腿抬高），检查这应考虑是否存在情感障碍，或者是髋关节损伤表现为坐骨神经痛症状。

直腿抬高另一侧无症状的肢体，患者疼痛加重，提示突出的椎间盘位于神经根的腋部或是内侧。

最可信的神经根牵拉检查是弓弦征。在该检查中，症状出现后再进行直退抬高检查。在此基础上，慢慢屈膝直到疼痛减轻。检查者将患者下肢抵于自己肩上并用拇指按住膕窝坐骨神经处。突然加压背部疼痛加重或出现下肢放射痛，患者受根性牵拉出现明显疼痛。试验意义通过膕绳肌腱来校验。存在两种情况：①按压膕绳肌腱内侧不引发疼痛；按压膕绳肌腱外侧不引发疼痛；按压外侧腓神经引发疼痛； ②按压膕绳肌腱内侧引发疼痛；按压胫神经引发疼痛；按压膕绳肌腱外侧引发疼痛；按压外侧腓神经引发疼痛；按压外侧腓神经引发疼痛。第1种情况的患者有明显的器质性综合征；而出现第2种情况的患者可能为精神问题所致。

对于腹肌减弱及椎间盘退变的患者，尝试做双侧直退抬高试验导致疼痛，因为腿的重量导致骨盆旋转，导致腰椎的过伸。

屈髋、屈膝不会加剧机械性的腰背痛，但是存在障碍的患者多在做此动作时主诉疼痛。

在损伤涉及L3-4神经根，伸展股神经时出现疼痛。该检查时患者取俯卧位；髋关节后伸，膝关节微屈。如果患肢疼痛但健肢无疼痛，该试验结果更肯定。

注意不要把股神经牵拉与Ely征相混淆。Ely征检查用于描述股直肌缩短及挛缩。股直肌跨越髋、膝关节，作用为屈髋及伸膝。膝关节完全屈曲，股直肌伸展。如果存在肌肉挛缩，按此动作被动伸展将导致髋关节屈曲。当患者俯卧并完全屈膝时可以表现该体征。此时屈髋表现为患者臀部离开床面。这便是Ely征，多在正力型患者中表现阳性。对于L4神经根受损伤的患者，这种体位可以导致严重股四头肌疼痛。

第8步

在这一阶段的检查，涉及在髋关节的整个活动范围。髋关节骨关节炎可能导致与L4受压相似症状：疼痛放射到下肢远端，四头肌减弱萎缩，四头肌触痛，股神经牵拉疼痛。在检查中很易混淆。检查髋关节方法：①观察患者行走； ②内旋功能；③是否存在屈曲畸形。

第9步

接下来，检查动脉血管搏动。体毛脱落及其他萎缩表现，如指甲萎缩，可以提示供血不足。静脉回流障碍也值得注意。患者保持仰卧，腹部触诊是否有腹部包快，触诊周围脉搏了解是否存在充盈不足。

第10步

患者侧卧位，检查下肢对抗阻力下的外展能力。检查时，臀肌强烈收缩使骶骨与骨盆分离。有骶髂关节劳损或任何骶髂关节疾病的患者在做此动作时会感到疼痛。

骶髂关节也可以通过过度旋转来检查。健侧髋关节屈曲，大腿紧贴前胸部使腰椎紧张。上位髋关节极度伸展时，骶髂关节过度旋转，骶髂关节疾病患者此时会感到疼痛。骶髂关节损伤的患者侧卧时骨盆受压会导致疼痛。

其他检查

患者侧卧位时，可以顺便行肛门指检。患者俯卧时，可以在臀部及大腿部触诊坐骨神经来源的肿瘤。

检查时有时还需测量下肢长度。比较双侧小腿的最长周径，比较双侧大腿在离开胫骨结节固定距离处的周径。患者坐于床边检查胸廓的扩张度。强直性脊柱炎患者胸廓的扩张度明显改变。

患者下床俯于床边缘，腹下垫枕。这样的体位可以充分暴露整个脊柱走行，且患者比价舒适。从无疼痛处开始检查。集中按压脊椎会导致不舒适。患者必须区别正常按压带来的不适以及按压病变节段带来的不适感。分别触诊每个棘突，从后向前按压棘突。背部触诊可能是最难的，主要因为检查者无法通过表面触诊及骶骨触诊来评估患者。

总结

结束体检后阅读患者影像学资料前（好的脊柱外科医师在体检之前不会看患者的影像学资料），以下工作是否完成？

1.“听懂”了患者病史，并作出初步诊断；

2.体检不但证实了诊断，而且明确病理定位；

3.全面把握了下肢的神经系统以及相关的骨骼肌肉、血管等病变。

在上述基础上，可以通过阅片进行疾病的定性和定位，并且核查临床表现与影像学是否一致，定性或定位的不一致均可导致错误：可能源于病史和体检的不准确，或者影像学解释的错误。接下来需要疾病复习，重新采集病史和体格检查。