第三十一讲：几种肛门直肠周围脓肿的手术技巧5

（五）直肠后间隙脓肿的手术方法：

直肠后间隙位于骶骨前方（骶前筋膜的前面）直肠后方（直肠固有筋膜的后面），其上界为腹膜，下界为肛提肌。其发病位置与骨盆直肠窝脓肿相似，也属于罕见的高位肛门直肠周围脓肿。常由肛窦和肛腺感染所引起，也可由括约肌间隙脓肿、直肠损伤、肛周异物外伤等引起。本病症状特点与骨盆直肠窝脓肿相似，即全身症状重而局部症状较轻，主要是直肠内有重坠感，骶尾部有酸痛并可放射到臀部后方。常在查体后发现直肠后方、骶尾骨前方深部压痛，并且直肠内有明显的包块。如果想确切脓肿的准确位置，盆腔MRI是不二之选。

需要特别指出的是直肠后间隙脓肿必须在术前诊断清楚方能手术，因为骶前囊肿或畸胎瘤感染也有类似的症状，但手术方法大相径庭。直肠后间隙脓肿为后天感染所致，只需切开引流；而骶前囊肿或畸胎瘤多为先天发育异常，必须外科手术去除原发病灶才能治愈。本人曾见一中年男性患者，肛周从来没有自觉症状，还是在例行查体时被发现肛门后有肿物，后经本人检查发现其肛门后方可见较大范围柔软肿物，指诊检查直肠后方非常饱满，经盆腔MRI检查诊断为骶前巨大“畸胎瘤”，经外科手术将瘤体去除方愈。所以，术前详细询问病史及专科检查对鉴别诊断至关重要。

直肠后间隙脓肿由于发病位置高，所以应该选用腰麻或全麻，并使手术视野更加清楚。手术方法也类似于骨盆直肠窝脓肿的方法，只是其切口位于肛门偏向后侧（常在截石位5点或7点选择切口）。首先切开肛周皮肤并到达相应的齿线部位（脓肿的正下方常为感染内口），将该处齿线切开；左示指在肠腔内做引导，右手持中弯钳沿内外括约肌间隙向肛提肌方向探查，直至穿破肛提肌并放出脓液；以弯钳钝性分离肛提肌扩创，然后置入乳胶管两根起到引流作用。术后反复冲洗乳胶管直至胶管脱落后改以油纱条换药，至创面愈合。

手术注意事项：①直肠后间隙脓肿由于直肠侧韧带影响，感染范围局限，不会“串”至骨盆直肠窝，所以，手术时在脓腔内不必向两侧探查；②直肠后间隙的后方为骶前筋膜覆盖，骶前筋膜下有丰富的骶前静脉丛，如果遭到破坏会引起难以控制的出血，所以，手术应该小心；③中弯钳钝性分离肛提肌时不可用力过猛，否则会造成不必要的损伤；④置入的乳胶管不能过早拔除，以防止引流不畅，应该待其自然脱落（说明深部肉芽长出），然后改以肛镜下放置油纱条引流直至创面愈合；⑤本病与骨盆直肠窝脓肿相似，换药需要较长时间，因此，医生、患者必须有足够心理准备。