ACOG指南：超声在宫颈机能不全诊疗中的作用（节选）

发表者：马麒人已读

宫颈机能不全会导致孕中期的宫颈无法维持妊娠。医学文献中关于宫颈机能不全的病理生理、筛查、诊断和处理存在争议。美国ACOG指南提供了宫颈机能不全的最新证据。

【背景】

定义

宫颈机能不全一直被描述为孕中期出现缺乏症状和体征的临床宫缩或分娩，以致无法维持妊娠的宫颈无能状态。基于现有证据，孕中期超声发现缩短的宫颈长度将伴随着早产风险的增加，但对于宫颈机能不全的诊断是不充分的。

病理生理

对于宫颈机能不全的病理生理仍然缺乏认识，尽管数据表明宫颈锥切术、LEEP治疗、为终止妊娠的宫颈机械扩张、产科裂伤这些因素的协同作用是不一致的，但这些因素仍然是导致宫颈机能不全的高危因素。（1-4）。其他被提出的病因包括先天性苗勒氏管发育不全、宫颈胶原与弹力蛋白缺乏以及宫内乙烯雌酚暴露，但是这些因素与宫颈机能不全非特异相关，不作为宫颈环扎术的指征。

诊断

由于缺乏客观的发现和明确的诊断标准使宫颈机能不全的诊断受到质疑。宫颈机能不全的诊断基于早孕晚期无痛性宫颈扩张、继之孕中期妊娠物排出的病史，典型病例发生在孕24周前，且无宫缩、产兆和其他明确的病理因素（如流血、感染、破膜）。最近尝试使用孕中期评估宫颈长度和识别宫颈短缩作为宫颈机能不全的超声诊断标志。然而短宫颈通常是作为早产的标志而不是宫颈机能不全的特殊标志。尽管如此，当发现短宫颈时，宫颈环扎术在特定情形下仍然是有效的。

各种非孕妇女的诊断性试验建议用于确定宫颈机能不全的存在，包括子宫输卵管造影术、宫颈球囊牵引摄像、应用Hegar或Pratt宫颈扩张器评估宫颈扩张情况、球囊回弹试验和宫颈扩张分级计算宫颈阻力指数（5-7）。然而没有任何一个试验是被严格的科学研究验证的，都不能用作诊断宫颈机能不全。

【临床思考与推荐】

患者行宫颈环扎术指征是基于产科病史还是体格检查结果？

实施宫颈环扎术指征是基于宫颈机能不全病史、体格检查结果，或早产史和确定的超声检查结果。（参考框图1）。宫颈机能不全患者环扎治疗的安全性和有效性在胎儿具有成活力后没有充分的评估，环扎术限于孕中期胎儿达到成熟前。

对于宫颈机能不全病史妇女超声检查的意义

自从阴式超声广泛用于评估宫颈长度以来，大量研究对比了因病史指征行环扎术和连续阴式超声监测显示具有超声指征而行环扎术患者的围产期结局，最近的两个多中心研究结果得出如下结论，限于单胎妊娠：

·大多数具有宫颈机能不全风险的患者通过孕中期连续阴式超声监护是安全的（35,36）

Ÿ·能够避免至少一半以上非必须的病史指征的环扎术（35,37）

Ÿ·持续的监护应该在16周开始，24周结束（35）

阴式超声指征的环扎术通常推荐用于阴式超声检查发现宫颈长度短伴有或不伴有漏斗形成的患者，这些妇女通常由于早产的风险已行超声检查，尽管患者通常无症状，一些报道为非特异症状，比如背痛、宫缩、见红、骨盆压迫感、阴道粘液分泌物。多中心随机试验的Meta分析比较了因孕中期宫颈短而实施环扎术与非术患者，得出如下结论（36,38）：

·尽管目前单胎妊娠的妇女、小于34孕周的自发早产史、孕24周前的宫颈短（小于25 mm）达不到宫颈机能不全的诊断标准，但现有证据表明在此背景下的宫颈环扎术是有效的。环扎术有助于显著降低早产结局，同时改善新生儿期发病率和死亡率，对于病史联合超声检查异常的妇女是值得考虑的（38,39）。

·对于无自发性早产病史和孕16至24周探查宫颈长度短于25 mm的患者实施环扎术不能显著降低早产发生（40）。