腹主动脉瘤患者行腔内修复术并反向髂内动脉腔内覆膜支架转流

摘要：目的：探讨对于腹主动脉瘤累及双侧髂动脉需同时覆盖双侧髂内动脉开口的患者，行腹主动脉瘤腔内修复术并反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术的方法及疗效。方法：截止2013年7月，本中心共行4例腹主动脉瘤腔内修复术并反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术（均为男性，平均年龄65.25±4.25岁），采用双侧切开暴露股动脉，对侧送导丝置入转流侧髂内动脉内保留，送入腹主动脉支架主体并打开腹主动脉段，再送入转流支架到达预定位置，然后送入对侧髂动脉分支支架与主体对接并部分释放，此时再释放转流支架，最后将腹主动脉主体支架及髂动脉分支支架远端完全释放。结果：术中即刻造影显示腹主动脉瘤完全隔绝，转流支架通畅，转流侧髂内动脉显影良好。术后一月CTA显示所有患者未出现支架内漏和支架移位等并发症。腹主动脉支架选择Medtronic（1例）或GORE（2例）的3例患者转流支架内可见造影剂充盈，转流侧髂内动脉及其分支显影良好，另1例腹主动脉支架选择COOK的患者自转流支架开口处闭塞。结论：对于腹主动脉瘤累及双侧髂动脉需行腔内修复术并覆盖双侧髂内动脉患者，同时并行反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术能够保护单侧髂内动脉，但还需进一步扩大病例数以分析影响转流支架通畅的因素，并进行长期随访观察远期疗效。

关键词：腹主动脉瘤、腔内修复术、反向腔内覆膜支架转流术、髂内动脉

腹主动脉瘤是一种严重威胁患者生命的大血管疾病，其起病相对隐匿、后果严重。对于适应症适当的患者介入治疗正在逐渐取代传统的外科治疗成为目前的主流选择。腹主动脉瘤行腔内修复术[1]由于其损伤小、恢复快、在导管室内即可完成等优点，被越来越多的医务人员及患者所接受[2、3、4]。Peterson等[5]报道235例接受EVE的AAA患者与99例手术患者的5年随访结果，未出现支架主体及分支移位，无支架破裂，Ⅱ型内漏率为3%， 38%病例较术前瘤体增大(>5mm)，但与内漏无关，其中10例需转手术治疗，全部病例未出现瘤体破裂。但是对于不少患者来说，由于全身动脉硬化程度较严重，在腹主动脉以外，双侧髂动脉也往往受累。早期的腹主动脉瘤腔内修复术会将双侧髂内动脉进行封盖，但是逐渐发现会引起盆腔血供的减低及神经系统并发症。后来开展的外科同时行转流术固然可以解决此问题[6]，但是杂交手术或者分成两期手术进行都会在不同程度上增加了患者及医务人员的负担。而腹主动脉瘤反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术为我们提供了如何保护髂内动脉的新思路。

一般资料

1.1研究对象

截止2013年7月，本中心共有四名患者接受了腹主动脉腔内修复术并髂内动脉覆膜支架转流术。

患者一，男性， 57岁，2周前无明显诱因出现下腹部疼痛，程度剧烈，与体位变化无明显关系，当地医院就诊后诊断为尿路结石，给予对症治疗后症状缓解，后腰痛症状发作1次，给予止痛治疗后症状缓解，后行CT检查发现腹主动脉瘤，遂入我院进一步治疗。

患者二，男性，66岁，5年前体检发现腹主动脉瘤，无明显不适，患者拒绝接受进一步治疗。10天前复查CTA检查提示腹主动脉瘤较前增大，时有阵发心悸，余无不适。为进一步诊治来我院就诊。

患者三，男性，65岁，7年前突发胸前区不适，当地医院诊为急性心梗，行溶栓治疗。2周前再次出现胸前区不适，腹肌紧张，无腹痛，冠状动脉造影示三只病变，腹部CT示腹主动脉瘤。为进一步诊治来我院就诊。

患者四，男性，73岁，2周前因腹部不适致当地医院就诊，经超声、CT检查发现腹主动脉瘤，为进一步诊治来我院就诊。

表一：行腹主动脉腔内修复术并髂内动脉覆膜支架转流术患者临床资料

1.2研究方法

四例患者在术前均行腹主动脉CTA检查，明确诊断为腹主动脉瘤、双侧髂动脉受累，精确测量各径线大小以指导手术，由于双侧髂内动脉开口位置距离髂分叉较近，需要同时覆盖，为了保证术后患者生活质量，故拟行腹主动脉腔内修复术并反向髂内动脉覆膜支架转流术，并术后随访观察。

1.3EVAR+反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术治疗

EVAR+髂内动脉腔内覆膜支架转流术治疗的指导思想为在传统的EVAR术中并行髂内动脉转流术。我们以其中一例说明手术经过流程（图1），个别差异点将在其后提出。

本例患者综合术前各项检查信息，因右侧髂内动脉动脉硬化较轻，血管情况相对理想，所以设置为转流侧。患者入室后行局麻+强化麻醉，首先游离暴露双侧股动脉，左侧股动脉暴露的范围应较正常为大，因需要自此侧送入转流支架。首先分别穿刺双侧股动脉，左侧穿刺点应选择在股动脉暴露部分的相对偏上范围，置入5F股动脉鞘管，由超滑导丝引导标记导管至腹主动脉上段行腹主动脉数字减影血管造影，并再次测量各径线。然后需建立各种转流轨道，我们的经验是选择第一穿刺点下方8~10mm处、偏内侧为佳，置入5F股动脉鞘管，首先置入超滑导丝组合超选导管选入右侧髂内动脉并保留，在翻越髂分叉至对侧的过程中，我们多选用Cordis 5F RJ3.5导管协助。导丝到达转流侧髂内动脉后应在不损伤血管的情况下尽量向内送。然后将超选导管引导入转流侧髂内动脉内50px或以上，置换加硬导丝（Boston Scientific V-18TM Control Wire TM，或者Boston Scientific Amplatz Super Stiff TM），保留导丝迅速置换8F长鞘（COOK）至转流侧髂内动脉，同样长鞘远端需保留在转流侧髂内动脉内50px，至此转流轨道建立完毕，需注意保持长鞘及导丝不能发生移位。

此时自双侧股动脉鞘管分别交换加硬导丝，暂时夹闭股动脉、撤除标记导管及5F股动脉鞘管，切开股动脉以便于支架输送系统的进入。本例患者自左侧送入支架主体至预定位置，造影确定位置无误、未遮挡肾动脉后，首先将腹主动脉主体支架的腹主动脉段打开，主体的髂分支段稍后打开。自右侧送入髂分支支架与主体支架对接、部分重叠，此时将转流支架沿刚才建立好的轨道送入转流侧髂内动脉，同样需送入50px左右，我们选择的转流支架为VIABAHN（GORE，美国）支架。若髂内动脉近端有病变，可尽量送向远方以跨越病变，固定转流支架位置暂不释放。此时将右侧髂动脉分支支架部分释放，然后释放VIABAHN （GORE，美国）支架。最后再将腹主动脉主体支架的髂分支及右侧髂动脉分支支架完全释放。

术后造影显示腹主动脉瘤隔绝完全，同时腹主动脉支架、引流支架通畅，引流支架及右侧髂内动脉顺次显影（图1）。

我们经治的四名患者中，有两名患者因为近端瘤颈过短，所以对较低侧肾动脉采用了烟囱技术进行保护，分别自左肱动脉建立通路，送入一枚肾动脉支架（INVTAEC，意大利）于指定位置暂不释放，将腹主动脉主体支架送至预定位置并将近端释放后，再将肾动脉支架扩开。一名患者因同时患有冠心病，故于HYBRID手术室行复合手术，首先由心胸外科行OPCABG术后再行腹主动脉腔内修复及转流术，因髂内动脉瘤形成，在释放转流支架时发生移位，故使用了3枚VIABAHN（GORE，美国）支架（图2）。

表2术前CTA测量数据（mm）

表3：患者使用支架情况

结果

四例患者在传统的腹主动脉瘤腔内修复术中，均并行了髂内动脉腔内覆膜支架转流术，术中造影显示转流侧髂内动脉显影良好，血流速度无明显减慢。术后患者据规律口服抗凝药物，一个月后复查腹主动脉CTA检查，均显示腹主动脉瘤腔内修复术成功，原瘤体内未见明确造影剂流入。患者一、三、四转流支架内可见造影剂充盈，被转流侧髂内动脉及其分支显影良好（图3）。患者二（图4）虽自述感觉良好，查体示双侧下肢肌力对称，皮温及皮色正常，但CTA显示转流支架内血栓形成。

讨论

3.1腹主动脉瘤腔内修复术及腔内覆膜支架转流术

随着人口老龄化、血管影像诊断技术的普及和提高，腹主动脉瘤检出率也有了较大增长。腹主动脉瘤被认为是猝死的第三位原因[7]。而在女性患者中，腹主动脉瘤发病率是男性的1/3，多见于70岁以上患者，由于其破裂发生率是男性的4倍，故更加致命[8]。

腹主动脉瘤具有相对隐匿发生的特点，很多患者都是在体检中发现。不少腹主动脉瘤患者无症状直到破裂，或瘤体膨胀产生中腹部疼痛等临床表现才来就诊治疗。对于已破裂或邻近破裂的肾下型腹主动脉患者，行腔内修复术成为了目前的最佳选择。EVAR在缩短患者ICU、住院时间和减少术中出血上具有不可比拟的优势。且较外科手术，EVAR手术的死亡率更低，已成为肾下型腹主动脉瘤首选治疗手段。

相较于国外患者，根据本中心既往经验，我国腹主动脉瘤患者年龄更低，以50~70岁为主，而其中双侧髂动脉均受累者不在少数，早期的腔内修复术往往将双侧髂内动脉同时覆盖。随着对于髂内动脉重要性认识的提高，目前普遍认为应该尽力保护一侧髂内动脉的血供以避免出现盆腔缺血或神经系统症状。如何保存一侧髂内动脉血供、提高患者生活质量，就成为了我们新的关注点。

如前所述，为了最大限度的保留至少一侧髂内动脉通畅，在外科行对侧髂外动脉-髂内动脉转流术以外，我们有了新的选择，反向腔内覆膜支架转流术不再需要杂交手术室，仅在传统的导管室内即可完成，避免了外科手术全麻的风险，更加利于患者术后恢复。

3.2反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术的要点及难点

反向腔内覆膜支架转流术是在腹主动脉瘤腔内修复术的基础上，增加了反向腔内转流技术，这就要求首先术者能够熟练完成前者。而后者术中的要点及难点应包括以下几点。

第一是转流轨道建立时，穿刺点的选择。因为需要在一侧股动脉置入两个股动脉鞘管，所以该侧股动脉的暴露范围应较长，第一穿刺点（对应腹主动脉支架通道）应选在近心端，第二穿刺点（对应转流支架通道）应选在远心端，二者间隔8~10mm为宜。同时为了避免鞘管、导管及输送系统间相互摩擦的影响，穿刺点需要不同轴，我们多将第二穿刺点定位于向内15°~30°左右。

第二是转流轨道建立中及建立后在转流侧髂内动脉需保留足够长的导丝或者导管，我们认为这个长度不应该小于50px，以避免术中误操作或者其他操作的影响而导致的移位，也能够在送入转流支架时提供足够的支撑力，这一点对于髂分叉角度较锐利、髂动脉硬化严重的患者尤其重要，术中如果移位再重新建立就相当困难。

第三是转流支架送入时通过髂动脉分叉的注意事项。如前文提到，部分患者髂分叉角度较锐利、髂动脉硬化严重，可能会使得送入的转流支架在通过髂分叉时因前向阻力过大而弯曲，向腹主动脉近心端弓起，此时切忌暴力推送，需反复轻柔推送支架，出现“弓背”时适当回撤输送装置。当转流支架到达髂内动脉指定位置时，应确保支架通过髂分叉的部分尽量贴近分叉部，以减少转流路线的长度、转折角度，也能避免和主体支架间的相互挤压。

第四是腹主动脉主体支架、转流支架的释放顺序。我们的方法是先将腹主动脉主体支架的腹主动脉段释放，即将对侧的髂支刚刚释放出即停止。然后依次送入对侧髂分支与主体对接并部分重叠，送入转流支架至预定位置，先把对侧髂分支部分释放至髂内动脉开口水平以近，在此过程中需保持转流支架不发生移位，再将转流支架释放，这种顺序的好处就在于先释放开的髂分支支架能够对转流支架形成一定程度的固定作用，防止移位发生。最后再将对侧髂分支支架、主体髂支完全释放开。

第五是转流支架的选择，我们惟一一例发生转流支架内闭塞的患者使用了一枚VIABAHN（GORE，美国）支架，术后CTA显示转流支架于髂分叉水平几乎被完全压扁。第四例患者同样使用一枚IABAHN（GORE 美国）支架，术后复查CTA显示通畅。我们认为可能的原因有二，一是转流支架因髂分叉角度过大而自身发生折曲导致的闭塞，一是受到腹主动脉主体支架的挤压导致的闭塞。对于前者，虽然VIABAHN（GORE，美国）支架较其他传统覆膜支架柔顺性已有极大提高，但仍考虑使用两枚VIABAHN（GORE，美国）支架，在髂分叉处二者相互重叠，从而提供更加强大的支撑力，我们其余的两例患者均采用两枚转流支架相互部分覆盖的方式，术后CTA显示通畅。对于后者，该例闭塞患者采用的腹主动脉支架为COOK Zenith系列，该支架支撑力极强是其特点，但是同时也会对转流支架产生更大的压迫，容易使其发生形变，进而导致血流动力学上的变化，所以选择适当的主体支架很重要。

3.3转流侧髂内动脉的选择

具体选择哪一侧髂内动脉进行转流保护，我们认为应该考虑的因素包括以下：首先，转流侧的髂内动脉自身条件良好，无明显动脉硬化改变，或较对侧为轻；其次，转流侧髂内动脉开口应为距髂分叉距离较近一侧，这样可以尽量缩短转流支架长度，利于长期保持支架内通畅；再次，转流侧髂内动脉走行利于操作，因超选转流侧髂内动脉开口本身已经具有一定难度，故髂内动脉近段无明显迂曲、贴近身体矢状方向为更佳选择。

3.4对于腹主动脉主体支架及转流支架的选择

对于支架材料的选择，由于转流支架选择的是VIABAHN（GORE，美国）支架，我们认为腹主动脉支架主体及分支选择同品牌产品可能效果更佳，相同或近似材质的支架在支撑力、硬度及相互间的切应力上可更好适应，避免支架自身发生内漏或移位等问题。

3.5髂分支支架直径的选择

对于支架双侧髂动脉分支的选择，由于在血管腔内多了一条转流支架，势必占去一定的空间，而过大的髂分支支架也会与转流支架间发生相互挤压，同时我们还应考虑到适当大小的髂分支支架可以与转流支架间相互提供挤压固定作用。所以，选择适当大小的髂分支支架很重要。

目前我们的选择依据是公式R’≥√ (1.44 *R² - r²) [9]，其中R’为髂分支支架直径，R为髂动脉直径，r为转流支架直径。

结论

总而言之，腹主动脉瘤髂内动脉腔内覆膜支架转流术的出现，针对我国腹主动脉瘤患者年龄较轻的情况提供了更多选择，但是，目前已行该术式患者数较少，尚不能够充分说明腹主动脉瘤腔内修复术并髂内动脉腔内覆膜支架转流术中转流支架是否通畅的影响因素，我们也还需要对患者进行长期随访，以确定新建立的血流通道是否能够长期提供转流侧髂内动脉供血。

参考文献：

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[5] Peterson BG, Matsumura JS, BrewsterDC,et al Five-year report of amulticenter controlled clinical trialofopen versus endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms[J]. JVasc Surg, 2007,45: 389-392.

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[7]Long-term outcomes of immediate repair with surverillance of small abdominal aortic aneurysms.N Engl J Med 2002;346:1445-1452.

[8]Nevitt MP,Ballard DJ,Hallett JW Jr:prognosis of abdominal aortic aneurysms:a population-based study.N Engl J Med 1989;321:1009-1014.

[9]I-Hui Wu,MD;Chin-Yang,MD,PHD;Yih-Sharng Chen,MD,PHD,et al.Crossoer Chimeny Technique to Preserve the Internal Iliac Artery in Abdominal Aortic Aneurysm With Common Iliac Artery Aneurysm.J ENDOVASC THER 2013,20:298-302.

图1 ①示腹主动脉瘤形成；②示超滑导丝送入转流侧髂内动脉，建立转流支架轨道；③示依次释放转流支架及髂支；④示术毕造影可见转流支架显影良好，右侧股动脉夹闭故显影欠佳。

图2①示腹主动脉瘤形成，双侧髂动脉受累严重，左侧髂内动脉条件相对理想，选择为转流侧。②示三条支架输送轨道建立，严格保持转流轨道的导管及导丝不能移位是手术成功的重点。③示转流支架通畅，与髂分叉贴合较紧密。④术毕造影示AAA腔内修复术成功，转流支架通畅，瘤腔内少许造影剂为经支架主体覆膜外渗所致。

图3术后1个月CTA显示腹主动脉瘤隔绝成功，转流支架通畅

图4转流支架于髂分叉及左髂总动动脉近端水平被压扁