炎症性肠病诊断与治疗的共识意见，上

我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年·广州）

中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组

（初定稿）

炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病, 包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）和克罗恩病（Crohn’s disease, CD）。IBD是北美和欧洲的常见病，近30年来日本IBD发病率亦呈逐步增高趋势。我国虽尚无普通人群的流行病学资料，但近十多年来本病就诊人数呈逐步增加趋势则非常明显[a、b]，IBD在我国已成为消化系统的常见病。随着对本病认识的逐步深入，中华医学会消化病学分会曾先后于1978年、1993年、2000年和2007年就IBD的诊治制定过意见。近年来，对IBD诊治的研究进展很快，IBD的诊治水平有了很大提高。因此，最近欧美各国亦对IBD诊治的共识意见作了相应修订。我国消化界近年来对IBD相当重视，积累了较为丰富的临床经验并发表了不少科研报道。鉴此，本学组主要借鉴国外最新共识，并结合我国的研究成果和我国实际情况，对我国2007年共识意见进行修订。力求使新的共识意见更能反映新进展，内容更全面、深入，更具临床实践的指导价值。

本共识制定步骤为：①由4个工作组组长分别撰写各自负责部分的主要观点（声明）并组织证据收集（delphi程序[c]）；②各工作组通过网络或会议在成员间进行讨论，然后由4个工作组组长分别撰写各自负责部分的全文；③由总负责人进行汇编；④专家会议上对全文之主要观点（声明）提出修改意见，并进行无记名投票（表决选择：1. 完全同意；2. 同意，但有一定保留；3. 同意，但有较大保留；4. 不同意，但有保留；5. 完全不同意），以通过1+2的人数＞80%为通过；⑤总负责人根据专家会议意见及表决结果修改全文，发至专家会议各成员认可，初定稿。兹将初定稿全文发表如下，供全体协作组成员讨论：

第一部分诊断

UC

一、诊断标准UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和非感染性结肠炎的基础上作出诊断 [1]。

（一）临床表现UC最常发生于青壮年期，根据我国统计资料发病高峰年龄为20～49岁、男女性别差异不大（男女比约为1.0～1.3:1）[2、3]。临床表现为持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状,病程多在4～6周以上。可有皮肤粘膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。

粘液血便是UC的最常见症状。超过6周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别[4]。

（二）结肠镜检查结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据。结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉和桥黏膜等[5]。

内镜下粘膜染色技术能提高内镜对粘膜病变的识别能力，结合放大内镜技术，通过对粘膜微细结构的观察和病变特征的判别，能提高UC的诊断准确率[6]，有条件的单位可开展。

（三）粘膜活检组织学检查建议多段多点活检。组织学可见以下主要改变。活动期：粘膜表面糜烂，浅溃疡形成;‚固有膜内重度弥漫性急慢性炎细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等，有隠窝脓肿和隠窝周围炎（transmucosal inflammation）;ƒ隠窝结构的改变：隠窝大小不一、排列不规则、分支状，杯状细胞减少等。缓解期：粘膜糜烂或溃疡愈合；‚固有膜内中性粒细胞浸润减少或者消失，淋巴细胞、浆细胞浸润，尤其在隠窝基底部（basal plasmacytosis）。淋巴滤泡形成；ƒ隠窝结构改变：隠窝减少，萎缩，腺体缩短，大小不一，分支状，排列不规则，杯状细胞减少。有时可见腺体增生，异型增生（上皮内瘤变）以及潘氏细胞化生（结肠脾曲以远）。

UC活检标本的病理诊断标准：活检病变符合上述活动期或缓解期改变，排除感染性结肠炎和其他疾病后，可病理确诊，并应注明为活动期或缓解期。如有隠窝上皮异型增生，应注明异型增生程度，是否有癌变。

（四）其他检查结肠镜检查可以取代钡剂灌肠检查。没条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查。检查主要改变为：①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，要高度注意癌变。此时可应用钡剂灌肠检查或CT或MRI结肠显像显示镜端未及部位[7]。

（五）手术切除标本病理检查临床上外科手术切除标本一般为重度UC或疑为癌变的结肠。大体改变：病变多累及全结肠，连续到直肠，弥漫性分布。粘膜常常呈细颗粒状，有浅溃疡。浆膜一般正常。镜下改变：除上述的活检组织学改变外，还可见：溃疡可达到粘膜下层，甚至形成脓肿；‚粘膜下水肿，淋巴管扩张和炎细胞浸润；ƒ中毒性巨结肠时可见深在溃疡甚至穿孔，重度炎症，出血和水肿等；④发生异型增生者可见多发息肉或者腺瘤，并且可见不同程度异型增生或癌变。

诊断要点在排除其他疾病（见三之鉴别诊断部分）基础上，可按下列要点诊断：①具有上述典型临床表现者为临床疑诊, 安排进一步检查。②同时具备上述结肠镜或（及）放射影像特征者, 可临床拟诊。③如再加上上述粘膜活检组织病理学特征或（及）手术切除标本病理检查特征者, 可以确诊。④初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者, 暂不确诊UC，需随访3～6个月。

二、疾病评估UC诊断成立后，需要进行疾病评估，以利于全面估计病情和预后，制订治疗方案。

（一）临床类型可简单分为初发型和慢性复发型[4]。初发型指无既往病史而首次发作，此型在鉴别诊断中要特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑。慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床最常见。以往所称之暴发型（fulminant colitis），因概念不统一而易造成认识的混乱，本共识建议弃用，将其归在重度UC中[4]。

（二）病变范围推荐采用Montreal分类（表1）。该分型特别有助癌变危险度的估计及监测策略的制订，亦有助治疗方案选择。

表1.Montreal UC病变范围分类[8]

（三）严重程度UC病情分为活动期和缓解期，活动期的疾病严重程度分轻、中、重度。改良的Truelove和Witts严重程度分类标准（表2）易于掌握、临床实用。改良Mayo评分更多用于临床研究的疗效评估（详见六、（一）2.（2））。

表2.改良Truelove和Witts疾病严重程度分型[9]

*中度为介于轻、重度之间；缓解期为无症状

（四）肠外表现和并发症

1.肠外表现：包括皮肤粘膜表现（如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病）、关节损害（如外周关节炎、脊柱关节炎等）、眼部病变（如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）、肝胆疾病[10]（如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等）、血栓栓塞性疾病等。

2.并发症：包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变[2、3]。

三、鉴别诊断：

（一）急性感染性肠炎各种细菌感染[11]如志贺菌、肠弯曲菌、沙门菌、产气单孢菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点（如不洁食物史或疫区接触史）、急性起病常伴发热和腹痛，具自限性（病程一般数天至1周、不超过6周）；抗生素治疗有效；粪便检出病原体可确诊。

（二）阿米巴肠病流行病学特征，果酱样大便，结肠镜下溃疡较深、边缘潜行、间以外观正常粘膜，确诊有赖于粪便或组织中找到病原体，非流行区患者血清抗阿米巴抗体阳性有助诊断。高度疑诊病例抗阿米巴治疗有效。

（三）肠道血吸虫病疫水接触史，常有肝脾肿大。确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性；急性期肠镜直乙结肠见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病理见血吸虫卵。免疫学检查有助鉴别。

（四）其他肠结核、真菌性肠炎、抗生素相关性肠炎（包括假膜性肠炎）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫斑、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染合并的结肠病变应与本病鉴别。还要注意，结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变，如不符合UC的其他诊断要点，常为非特异性，应认真寻找病因，观察病情变化,。

（五）UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒（CMV）感染重度UC，或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化时，应考虑到合并艰难梭菌或CMV感染的可能。确诊艰难梭菌感染行粪便艰难梭菌毒素试验（EIA检测ToxinA/B）[12]。确诊CMV感染行肠镜下活检HE染色找巨细胞包涵体及免疫组化，以及血CMV-DNA定量[13]。

（六）UC与CD鉴别详见CD鉴别诊断部分。

四、诊断步骤

（一）病史和体检详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节，特别注意腹泻和便血的病程；还要注意近期旅游史、用药史（特别是NSAIDs和抗生素）、阑尾手术切除史、吸烟、家族史[14]；口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别注意一般状况及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检。

（二）常规实验室检查强调粪便常规检查和培养不少于3次,根据流行病学特点,为除外阿米巴肠病、血吸虫病等疾病应作相关检查。常规检查血常规、血清白蛋白、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白等。有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等作为辅助指标检查[15]。

（三）结肠镜检查（应进入末段回肠）并活检是建立诊断的关键。结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时可应用钡剂灌肠检查或CT或MRI结肠显像显示镜端未及部位。

（四）下列情况考虑小肠检查[16、4]病变不累及直肠（未经药物治疗者）、倒灌性回肠炎（全结肠炎症伸延至回肠）及其他难以与CD鉴别的情况，小肠检查方法详见CD诊断部分。左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在UC常见[4]，因此一般无需进一步行小肠检查。

（五）重度患者检查的特殊性常规腹部平片了解结肠情况及有无穿孔。缓作全结肠检查，以策安全。但为诊断和鉴别诊断，可行不作常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检，操作要轻柔少注气。为了解有无合并艰难梭菌或/及CMV感染，行有关检查（详见三、（五））。

五、诊断举例溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期中度）

六、疗效标准结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。

（一）缓解的定义完全缓解是指完全无症状（大便次数正常且无血便及里急后重）伴随内镜复查见粘膜愈合（肠粘膜正常或无活动性炎症）。关于UC患者粘膜愈合的定义目前尚未达成一致共识[17-19]。

（二）疗效评定

1. 临床疗效评定：适用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研。

①缓解：临床症状消失, 结肠镜复查见粘膜大致正常或无活动性炎症。

②有效：临床症状基本消失, 结肠镜复查见粘膜轻度炎症。

③无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。

2. 改良的Mayo评分（表3）：适用于科研。

表3 评估溃疡性结肠炎活动性的Mayo评分系统[20]

排便次数a

0 =排便次数正常

1 =比正常排便次数增加1-2次

2 =比正常排便次数增加3-4次

3 =比正常排便次数增加5次或以上

便血b

0 = 未见出血

1 = 不到一半时间内出现便中混血

2 = 大部分时间内为便中混血

3 = 一直存在出血

内镜发现

0 =正常或无活动性病变

1 =轻度病变（红斑、 血管纹理减少、轻度易脆)

2= 中度病变(明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂)

3 =重度病变（自发性出血, 溃疡形成)

医师总体评价c

0 = 正常

1 = 轻度病变

2 =中度病变

3 =重度病变

a每位受试者作为自身对照，从而评价排便次数的异常程度。

b 每日出血评分代表一天中最严重出血情况。

c 医师总体评价包括其他3项标准：受试者对于腹部不适的回顾、总体幸福感以及其他表现，如体检发现和受试者表现状态。

评分≤2分，且无单个分项评分>1分, 为临床缓解；3-5分轻度活动；6-10分中度活动，11-12重度活动。

有效定义为Mayo 评分相对于基线值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分项评分降幅≥1分或该分项评分为0分或1分[21]。

（三）复发的定义自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，最常见的是便血，腹泻也多见。可通过结肠镜检查证实。临床研究要选取某一评分系统去定义。

1.复发的类型：复发可分为偶发（≤1次/年）、频发（≥2次/年）及持续型（UC症状持续活动，不能缓解）。

2.早期复发：经先前治疗进入缓解期时间<3月。< p="">

（四）与激素治疗相关的特定疗效评价

1.激素无效：经相当于泼尼松0.75mg/kg/d治疗超过4周，疾病仍处于活动期。

2.激素依赖：①虽能保持疾病缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10mg/d；②在停用激素3个月内复发。