粘连性肠梗阻的预防和治疗

腹腔内粘连所致的肠梗阻是机械性肠梗阻的常见原因，约占肠梗阻总数的40％左右。腹腔内粘连除极少数为腹腔内先天性因素外，主要是后天性因素造成，常见原因有腹腔炎症、损伤、出血、腹腔内异物，腹部放射和腹腔内化疗等。文献报道腹部外科手术后约90％有粘连，40％以上会导致粘连性肠梗阻。在腹部手术中的钳夹、牵拉、术中电切、电凝、组织缺血和暴露过久、用纱布擦拭等对腹膜和浆膜会造成不同程度的损伤，常见的腹腔内异物有手术者橡皮手套上的滑石粉、丝线、引流管及遗留的纱布等。腹腔内大部分粘连不出现特殊的临床症状，少部分会有不同程度的腹痛。当粘连使肠管成团、成锐角、扭转或在粘连带下形成内疝，以及多种原因导致的胃肠功能紊乱，肠管蠕动异常等影响肠内容物向远侧运行时，即形成粘连性肠梗阻。随着对粘连产生的机制有所了解，预防粘连性肠梗阻的措施仍在不断发展。主要包括两方面，一是减少粘连的产生，另一是引导肠与肠间呈有控的粘着而不致产生梗阻。手术操作细柔、减少缺血组织与腹腔内血凝块、线结、手套上的粉末等异物残留，防止细菌污染与感染都是预防粘连的基本措施。术终时，大量无菌生理盐水冲洗腹腔尽量清除腹腔内已存在的异物与渗出物，包括已分泌至腹腔的细胞因子、炎症介质，将有利于减轻肠粘连的程度。由于腹膜由腹膜创伤引起，改进外科技术只能减少粘连的发生，不可能完全避免其出现，故应用预防粘连药物有其必要性。

防止再发生粘连性肠梗阻的另一类方法，是使肠管呈有规则的排列，避免扭转、成角等引起梗阻。肠排列是在认为肠粘连无法预防的前提下为防止粘连引起肠梗阻的最后选择。有学者认为只有在那些因肠粘连肠梗阻反复手术，至少是2次手术以后，由于粘连较重致腹腔剥离面较大时才考虑行肠排列术。文献报道有作者采用内排列治疗粘连性肠梗阻300例，无严重并发症发生，也未见肠梗阻再发，效果令人满意。

粘连性肠梗阻手术治疗的主要方法是粘连松解，若合并肠坏死则行肠部分切除术。传统的开腹粘连松解手术在术后仍有较高的复发率，其原因可能与再次开腹手术时肠管暴露、浆膜干燥，纱布等异物刺激以及术后切口疼痛限制了病人的早期下床活动有关。由于腹腔镜手术切口小、疼痛轻、异物刺激少、术后可早期下床活动，以及密闭的腹腔对肠管浆膜的保护等减少了促成粘连形成的因素，有助于预防粘连的发生，而腹腔镜所具有的直观探查功能也有利于疾病的诊断，因此腹腔镜粘连松解术近年来倍受重视。我们曾报道对42例腹腔内粘连患者行腹腔镜粘连松解术，除2例盆腔广泛粘连未予手术治疗外，均顺利完成手术，近期疗效满意。束带样粘连或膜状粘连是腹腔镜松解术的最佳适应症，术中腹腔内喷洒防粘连制剂则有利于预防复发。手术操作时切口应尽量远离原手术疤痕，必要时可开放式建立气腹。腹腔镜肠切除术包括腹腔镜辅助下小肠切除术和全腹腔镜下小肠切除术，后者因需加用吻合器，费用较昂贵，技术上也有一定难度，目前临床上处探索阶段。