负压伤口治疗技术在电击伤植皮创面上的应用

电击伤创面往往较深，除重要血管、肌腱、神经暴露时需以各类皮瓣修复外，尚有许多创面需以自体刃厚皮片覆盖。电击伤创面往往存在健康组织与坏死或间生态组织夹杂的特点，行自体植皮术后，皮片感染、坏死以及皮下积血等并发症的发生率较高。本研究中采用负压封闭引流引技术来代替传统的纱布包扎方法，观察两种处理方法对皮片成活以及皮下积血、皮片感染等情况的影响，以评价负压吸引技术在电击伤植皮创面中的应用效果，判断其应用价值。

1 病例与方法

1.1病例 2012年1月--2014年6月因电击伤在本院住院治疗、创面需要自体皮移植术的患者60例，按植皮术后创面处理方法分为负压组和对照组，每组30例。负压组年龄16～52岁，受伤至入院时间1～5 d; 对照组年龄18～54岁，受伤至入院时间1～6 d。两组患者的年龄、性别、烧伤面积、受伤至入院时间以及受伤性质等一般资料比较差异无显著性（P<0.05< span="">），具有可比性（见表1）。

患者全身烧伤面积，240.00±197.23，，III度烧伤面积，55.24±43.62，行负压治疗创面的治疗前面积、深度同前，无感染。

表1 两组患者一般资料比较

1.2治疗方法两组均经创面清创，基底无明显坏死组织，也无重要血管、肌腱、骨质暴露，植以大张或网状自体刃厚皮片，缝合固定后以洗必泰凡士林粗网眼纱布覆盖，连接外置负压引流装置（英国施乐辉），行持续性负压吸引，负压范围为-80～-120 mmHg，连续应用6～7 d。对照组采用洗必泰凡士林粗网眼纱布覆盖，常规纱布打包包扎或直接加压包扎。

1.3 观察指标（植皮后6-7天拆开敷料，进行创面分泌物细菌培养）术后1周由至少两位医师目测判断皮片成活率、创面感染以及皮下积血/积液情况。①皮片成活率：综合两位医师判断结果，以百分率表示。②创面感染：根据创面分泌物多少以及创周炎性浸润情况进行评分：0分为创面清洁、无分泌物；1分为创面少量分泌物，创周无炎性浸润；2分为创面大量分泌物，创周无炎性浸润；3分为创周明显炎性浸润。（大量：分泌物湿透内层纱布，渗至部分外层纱布；少量：仅内层纱布下有部分分泌物。）③皮下积血/积液：根据皮下积血、积液情况进评分：0分为皮片下无积血、积液；1分为皮片下少量积血、积液，范围不超过植皮范围30%；2分为皮片下大量积血、积液，范围超过植皮范围30%。

1.4 统计学处理 采用SPSSl7．0统计软件，计量资料用x̃±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间采用c²检验，以P<0< span="">．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 皮片成活率治疗组自体皮片成活率为（93.33±11.24）%，对照组为（84.17±21.26）%，两组间差异非常显著（P<0.01< span="">）。

2.2创面感染两组各有1例患者创面感染分数缺如（未检）。创面无任何感染征象、得分为0者对照组3例，负压组17例，细菌培养均为阴性。创面有分泌物但无明显炎性浸润、评分为1者对照组为17例，检出大肠杆菌1例，变形杆菌1例，肺炎克雷伯2例，表面葡萄球菌2例（另11例细菌培养阴性）；负压组为8例，检出变形杆菌1例，肺炎克雷伯1例（另6例细菌培养阴性）。创面分泌物较多、创周出现轻度炎性浸润、得分为2者对照组6例，检出大肠杆菌2例，鲍曼不动杆菌2例，铜绿假单胞菌1例（1例细菌培养阴性）；负压组3例，检出铜绿假单胞菌2例（1例细菌培养情阴性） 。创周出现明显炎性浸润、显示侵袭性感染征象、得分为3者对照组3例，检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌2例，铜绿假单胞菌1例；治疗组1例，检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。两组间创面感染评分比较差异有统计学意义（P<0.01< span="">，见表2）。

表2 两组伤后1周创面感染评分比较（n=29，例）

注：对照组c²值1.31±0.81，负压组c²值0.59±0.82。**P<0.01< span="">

2.3 皮下积血/积液 30例接受负压创面治疗的患者，21例（70%）皮片下无积血、积液；8例（27%）患者皮片下有少量积血、积液，范围不超过植皮范围30%；1例(3%)患者皮片下大量积血、积液，范围超过植皮范围30%。而对照组中未出现皮下积血积液者仅6例(21%)，23例（79%）患者出现了少量或大量的积血积液。两组间差异非常显著（P<0.001< span="">）。见表3。

表3 两组患者皮下积血/积液评分比较（例）

注：对照组c²值0.97±0.61，负压组c²值0.33±0.55。**P<0.01< span="">

3 讨 论

高压电烧伤创面的特点，一般有电烧伤的“入口”及“出口”，呈立体形状。因人体组织不同的导电特性，电烧伤创面呈“多发性”、“跳跃性”和“节段性”分布，各种组织的损伤范围和严重程度参差不齐，易发生夹心样坏死，创面基底可在正常组织中夹杂有少量坏死组织或间生态组织，还会因血管进行性栓塞而导致组织继发性坏死。低压电烧伤一般损伤范围较小、局限，以手指居多，呈点状电击穿创面[8]。

高压电烧伤创面的处理比较复杂，早期清创要仔细，充分探查，借助B超探查受损血管情况[9]对了解血管电击后受损程度有很大帮助，但是对软组织损伤程度判断有局限。我们术前利用MRI检查判断患肢皮下组织与肌肉组织损伤范围，了解主要血管畅通情况，使手术时更有目的性，可提高手术清创效果。清创后如果存在血管、肌腱、关节和骨质暴露，就必须马上选择合适的皮瓣或肌皮瓣一期覆盖创面；如果没有上述重要组织暴露，或创面位于非重要功能部位，可选择二期自体皮移植。低压电烧伤创面处理原则与高压电烧伤处理基本相同。

由于电击伤创面的特点，其游离植皮的成功率往往低于普通烧伤。电流循低电阻部位行进以及人体肌肉反射活动的特点导致电击伤损伤部位具有跳跃性的特点，并常有颈部、肩部、腹部、腹股沟及会阴部等部位的损伤，这些部位不易包扎、固定，容易因移植皮片固定不佳而致植皮失败。

负压封闭引流技术在糖尿病足、压疮等慢性创面，深度烫伤创面，植皮创面的治疗中取得了较好的效果，具有减轻创面感染程度、缩短创面愈合时间、提高植皮皮片成活率的作用[1-4]，但是应用在电击伤植皮创面则鲜有报道。我们在电击伤创面植皮后应用负压封闭引流创面治疗技术，并与常规的打包固定或加压包扎方法进行比较，发现在负压封闭引流治疗技术可明显提高植皮皮片成活率，降低创面感染以及皮下积血/积液的发生率，显示负压封闭引流技术在电击伤植皮创面中具有应用价值。应用负压创面治疗技术，即使是创面仍有少量坏死组织残留，皮片的成活仍不受明显影响。创面的持续或间断吸引在增加皮片与创面的贴附，减少皮下积液、积血的发生上均较传统打包或包扎具有明显优势。特别是对于颈、肩及腹股沟等不易包扎部位，采用负压封闭引流技术治疗封闭固定，可无需进一步包扎，使植皮后的处理更加简单。

创面清创后先用负压引流过渡，然后2期植皮可以使创面残留坏死组织尽量减少，创面植皮条件更满意，但疗程较长，感染机会增加。而植皮后再负压，可以简化手术操作，有效固定皮片，使皮片与创面贴合紧密，强化引流，减少创面感染、积血和积液。

负压封闭引流技术改善创面愈合的机制包括：（1）增加局部组织血流、改善组织灌注、提升组织内的氧张力，既有利于细胞的代谢功能，也可抑制细菌的定植，增强炎症细胞的杀菌功能，从而降低局部组织的细菌负荷[5]；（2）减轻损伤周围组织水肿及渗出，降低创面渗液中多种酶类水平，从而降低这些酶类对自身组织和脏器的损伤，减轻这些酶类对创面各类组织修复细胞增殖和迁移的抑制作用[6]，（3）负压治疗形成的局部力学环境，可以机械应力的刺激形式作用于成纤维细胞和血管内皮细胞，调节这些细胞的增殖、迁移以及细胞外基质的分泌等生物学行为[7]，（4）营造一个密闭的负压厌氧环境，抑制各类需氧细菌繁殖与生长，（5）加强了创面引流，有效防止了创面积血、积液，提高了植皮成活率。

我们的研究显示，负压创面治疗技术在电击伤创面的处理中有应用价值。

参考文献

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