焦虑抑郁障碍与心血管躯体化表现

林文果 综述

在快节奏与竞争激烈的现代社会中，高心理负荷的主要表现为过分紧张、焦虑不安及心情忧郁、闷闷不乐等心理障碍。焦虑抑郁不但导致患者精神痛苦，影响其社会功能，而且是导致人类自杀死亡的主要原因，已成为日益严重的公共卫生问题。抑郁症在全球疾病负担排位中占据第五位，预计到2020年跃居第二位[1]。目前，在卫生系统健全、市场经济最好的欧美地区，35%抑郁症能接受正规治疗，而中国抑郁症的治疗率仅5%，就不得不为此付出巨大的心理、生理和经济代价。

1 抑郁症患者就诊行为及误诊、漏诊原因

据统计，按WHO的诊断标准，心理障碍的发生率9.7%，就诊的理由99.1%是各种躯体症状，而不是以心理障碍为主诉，致内科医师对这些心理障碍的识别率仅为15.9%，有84.1%的患者被诊断为内科躯体疾病。特别是心血管内科医生识别率更低，因就诊于心血管科的焦虑抑郁症患者大部分有明显心血管疾病症状，部分有非特异性心血管疾病特征及辅助检查阳性。目前，造成抑郁患者误诊、漏诊的原因有：(1)抑郁症病人有较多甚至明显的躯体症状，躯体症状的存在使得病人和亲友更乐于接受躯体疾病的诊断，这可能与中国数千年的文化有关。(2)由于生物医学模式的影响，非精神病科医生主观上对心理障碍的重视不够。(3)非精神科医师大部分未经专业的心理训练，相对缺乏抑郁的有关知识，识别能力有限。因此，针对非精神科医生开展各种形式的精神卫生继续医学教育服务是必要的。

2 抑郁症的心血管症状发病情况及原因

抑郁症致心血管功能失凋，约占一般心血管症状的10%以上，多见于女性，青年或中年居多，年龄20-40岁之间，老年也可发病，尤其是更年期综合症,常使患者四处求医于心血管科,医生常与器质性心脏病混淆，造成鉴别诊断上的困难。目前，其发病原因尚不清，可能与体质、神经、行为、外界环境、遗传等因素有关。患者的神经类型常为弱型，平时活动范围狭小，多惯于抑制其情绪。在各种外来负荷、刺激、劳累或工作较紧张时，往往不能使自己适应于这种环境而易发病。家属中有较严重心脏病患者或有因心脏病而骤死者可诱发本病。也有由于患者缺乏对心脏病的认识，将某些生理性心血管功能改变如对医生所说的“生理性杂音”、“窦性心律不齐”等发生误解，或被医生错误地诊断为“心脏病”后亦可成为其发病因素,或过分注意自己生理性心脏表现。

3 抑郁症致心血管功能失调的生物学基础

3.1 下垂脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴和交感神经系统功能亢进：近年来在抑郁症的神经生化、神经内分泌和神经解剂方面有诸多进展，这些进展也许有助于解释为何抑郁症可明显伴有心血管症状或增加心血管病(CVD)的发病危险。研究发现，抑郁时下丘脑某些神经元增加促肾上腺皮质激素释放激素(CAF)的合成，并促进垂体前叶释放促肾上腺皮质激素、B-内啡呔和其它前阿片黑皮质激素。若干报道显示，单相抑郁症患者血浆去甲肾上腺素(NE)及代谢产物和尿液中NE及代谢产物浓度增高[2]。交感肾上腺激活可以通过对血小板的直接作用而影响循环血小板功能，抑制花生四烯酸合成、改变血小板聚集功能、血管的舒缩性功能及血流动力学改变。研究还发现，既使血压正常的抑郁症患者中，休息时、体位改变后及运动后其心率也较正常快，且休息时NE及5-羟色胺(5-HT)浓度也上升。

3.2 心率变异性(HRV)降低：据认为，在血流动力学的各项参数中，HRV是心血管调节系统对各种生理变化的动力学反应。心率的波动是反映交感神经、肾素血管紧张系统功能的敏感指标。多数学者研究发现，抑郁症病患者高频HRV较正常少，高频HRV的降低可反映副交感神经功能低下，预示易发生各种异位心律失常。当然，抑郁症患者应用抗抑郁药后，降低的HRV恢复正常可否作为疗效的预测指标仍需要进一步研究。

3.3 血小板功能增强：有人指出，血小板对心理刺激的过度反应能诱发冠状动脉缺血。Musselman 发现抑郁症病人血小板激活基线值高于正常人。Lahrissi Thode等测定伴抑郁的缺血性心脏病(IHD)患者血浆中PF4、 B-TG的平均值明显高于对照组及单纯IHD组,提示增加血栓形成的危险，血小板的激活与抑郁症患者神经内分泌失调有关[3]。

3.4 QT间期延长：焦虑、抑郁是增加心源性猝死的重要危险因素。意大利Paccirello等报道，焦虑患者的QT离散度(QTd)增加是心脏复极不稳定的一个标志,还发现焦虑明显的高血压患者，其左室重量指数(LVMI)增加，QTd增加，且焦虑增加的程度与QTd增加成正相关，LVMI的增加与自主神经的不平衡有关[4]。

4 抑郁症患者表现为心血管躯体化症状的特点

抑郁症患者心血管自主神经紊乱的表现有：胸闷、胸痛、心悸、气短、面部发热或潮热、出汗、心前区紧缩感、间歇性高血压、心动过速、心律不齐及雷诺综合征、体位性 I～II度房室传导阻滞、阵发性房颤及心血管非特异体征和心电图改变。上述躯体化表现的特点是：(1)可以持续出现，也可间隙反复出现，症状多少及轻重程度不一，呈波动性改变，变化多端。(2)长期检查和观察未发现有器质性改变，并可排除躯体的器质性病变。(3)往往伴有其他自主神经功能紊乱症状：手冷、手抖、腹胀、大便改变、疲倦、失眠、多梦、纳差、头晕、肌疼等。(4)四处求医，要“三好”就诊，即“好医院”“好大夫”“要好药”[5]。Langkafel等认为对于以心血管症状为主诉的患者，在排除心血管系统疾病之后，宜先考虑是由焦虑或抑郁引起的躯体症状。

4.1 胸痛:心尖区或左乳房下区刺痛或刀割样痛,数秒至数天不等,可伴发早搏出现。隐痛、闷痛与体力无关，往往在劳累后休息时发生，在心前区肋骨、软组织及表面皮肤可有过敏压痛点。西班牙的Ros等分析45列经冠脉造影证实有冠脉狭窄的患者胸痛原因后认为，即使冠脉造影证实为冠脉狭窄，其胸痛不一定都是由心肌缺血所致，作者的结论是胸痛与焦虑或惊恐发作关系密切[6]。Mansour等指出，当抑郁或焦虑发作时，常有心绞痛发作，其中多数并无缺血性改变，少数在胸痛发作时有心肌缺血改变，极少数可发展至心肌梗死，其原因是冠脉痉挛所致。

4.2 高血压:当焦虑或抑郁发作时，可出现一过性高血压，表现为心跳加快，收缩压和舒张压增高，脉压增大，甚至可有水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动症等高动力循环状态。德国Buchholz等发现具有焦虑与愤怒人格特征的人容易发生高血压，并常表现为盐酸感性。轻微给予情绪应激后，可伴明显收缩压和舒张压上升[7]。韩国的Yu等报道,心情紧张、抑郁、愤怒和敌意情绪与淋巴细胞B肾上腺素受体密度密切相关，焦虑或抑郁增加时，B-肾上腺受体密度上升，表现为心率加快、血压上升，且对39例原发性高血压患者的测定结果也证实了上述改变显著，而对照组无明显改变[8]。Markot还发现在发怒后如强行抑制情绪的发泄，可使血压上升明显高于适当发泄的患者，血压上升持续也较久。

4.3 呼吸困难：主观感觉吸入空气不够用，患者因而需作深呼吸或叹息样大呼吸，可使患者暂时感觉舒适。有时可发生在夜间，发作时喜坐起或起床开窗而在窗口深吸气，由于过度换气可致呼吸性碱中毒。美国Barsky等对145例主诉心慌、胸闷、气紧的门诊患者随访6个月，结果发现84%患者反复主诉心慌的均有焦虑症表现、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、甚至张口呼吸，要求吸氧，炳燥，大汗等躯体化症状显著，经动态心电图检测，除窦性心动过速外，未发现其它心律失常和缺血性改变，抗焦虑治疗有效。因而心脏科医师应提高认识水平，以免误诊为急性左心衰竭[9]。

4.4 心律失常：焦虑或抑郁症患者心悸是常见的症状，由于交感神经张力过高、知觉阀减低、QT离散度增加、HRV降低而致心律失常：窦性心动过速、各种早博、阵发性室上速、房颤、传导阻滞，甚至室速、室颤而猝死。美国的Lessmeier等报道59例室上速患者发作时32例伴有焦虑和惊恐发作症状，女性多于男性，如能同时应用控制室上速和抗焦虑的措施，常能起到事半功倍的效果[10]。德国Hofmann等发现焦虑和惊恐发作可引起致死性室速、室颤，与交感兴奋，室早落入心室易激期有关。

4.5 非特异心电图改变：心电图大多正常。但窦性心动过速、房性或室性早博及非特异性ST段及T波变化不少见，极少数可有阵发性室上速、阵发性房颤、传导阻滞甚至室速、室颤。其中ST段及T波变化大多表现为ST段J点压低或水平样下移，T波低平、双向或倒置。ST-T改变以局限于II、III、AVF或V4~6导联多见，且较易改变，时而消失、时而加重。心率增快时常使ST-T波异常加重，而心率减慢时ST-T波可完全恢复正常。双倍二阶梯或活动平板运动负荷试验阳性的亦不少见。心得安等B肾上腺素能受体阻滞剂大多能使心率减慢，症状减轻或消失，心电图ST-T波改变恢复正常，并使负荷试验转为阴性

5 治疗[12]

Lankafel等指出，面对各种心血管症状的主诉，应以生物-心理-社会等几方面进行相关分析，如能对心血管症状的发生因素了解得比较明确，则对患者的预后和治疗方法的选择比较有把握。应该说，心理障碍的躯体症状主要涉及大脑和自主神经系统支配的情绪和血压、心率、呼吸、汗腺等功能的控制，因此治疗必须采取心身同治，尤其要解除心理和自主神经功能失调的症状。

5.1 心理治疗：使患者了解本症的性质以解除其顾虑，使其相信并无器质性心血管疾病，向患者充分解释有关心血管症状发生的机制，明确告诉患者并非心血管疾病，应就诊于精神科，鼓励患者战胜疾病的信心，予心理疏导、松弛训练、行为矫正、音乐治疗及生物反馈疗法。

5.2 抗焦虑抑郁药物治疗：第一类是苯二氮类药物，如舒乐安定、氯硝安定、多美康等。第二类是三环类（TCAs），如阿米替杯、多虑平等。第三类是选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRT5），如舍曲林、氟西汀等。第四类是混合制剂，如黛力新。以上药物最好在精神专科医师指导下根据患者情况适当选用。

参考文献：

1 王希林整理，世界卫生组织总干事布伦特兰博士在1999年中国/世界卫生组织精神卫生高层次研讨会上的讲话.中华精神科杂志，2000，149(1):6-7

2 RoyA,PichanD,Dejong J,et al. Norepinephrine and its metabolites in the cerebrospinal fluid ,plasma,and urine:relationship to hypothalamic-pitutary-adrenal axis function in depression. Arch Gen Psychiatry ,1988,45:849-857

3 Laghrissi-Thode F, Wagner WR, Pollock BG, et al . Elevated platelet factor 4 and B-thrombo globulin plasma level in depressed patients with ischemic heart disease. Biol Psychiatry,1997 ,42:290-295

4 Piccirillo G, Viola E,Nocco M, et al. Antonomic modulator and QT intervaldispersion in hypertensive subjects with anxiety. Hypertension,1999, 34(2):242-246

5 杨菊贤. 心血管疾病患者伴有焦虑或抑郁时的诊断与治疗. 国外医学-心血管疾病分册，2002，29（2）：67-70

6 Ros E, Armengol X, Grande L,et al. Chest pain in patients with CAD, Myocardial ischemia, esophagcal dysfunction or painic cisorder? Dis Sci,1998,42(7):1344-1353

7 Buchholz K ,Schorr H ,Turan S, et al. Emotional irritability and anxiety at risk for essential hypertension- . Psychother Psychosom Med ,1999,49(8):284-289

8 Yu BH , Dimsdale JE, Mills PJ . Psychological states and lymphocyte beta-adrenergic receptor responsiveness. Neuropsycho pharmacology .1999,21(1):147-152

9 Barsky AJ, cleary PD, Cocytanx RR, et al. The clinical course of palpitations in medical outpatients . Arch intern Med ,1995 ,155(16):1782-1788

10 LessmeierL TJ, Gamperling D, Johnson-Lidden V ,et al. unrecognized paroxysmal supraventricular tachycardia . Arch FAM Med ,1999,156(3):241-245

11 Hofmannn B ,Ladwig KH ,Schapperer J,et al .Psycho-neurgenic factors as a caurse of life-threatening arrhythmias .Nervenarzt, 1999, 70(9):830-835

12、杨菊贤，虞俊，陈启维. 心血管病患者的焦虑与惊恐发作, 中国行为医学科学，2001，10（1）：24-27