脑动静脉畸形治疗进展

脑动静脉畸形(AVM)是一堆结构变异的动脉和静脉交

错缠绕在一起的血管团块，动静脉之间形成一至数个瘘道而

无毛细血管，血液可由动脉通过动静脉瘘直人静脉，再回流

到静脉窦，这种异常的脑血管结构和脑血流改变可导致脑出

血、脑盗血等而引起一系列脑功能障碍，因此必须进行积极

治疗。依据AVM的不同级别，制定个体化的治疗方案，采用

栓塞、放射神经外科和显微外科相结合的多种方法，连同适

当的围手术期处理，多数脑AVM可获得良好的治疗效果。

一

、显微外科手术

迄今为止，手术切除脑AVM 因其疗效迅速、治愈率较

高，仍是本病最理想的治疗手段。但是AVM史氏分级或

Spetzler分级越高，手术风险就越大 ’ ，因此，需把握恰当的

手术适应证和手术时机。陈衔城等 。于1979年至1999年

间实施367例脑AVM(374个病灶)显微手术，全切除率为

99．2％ ，死亡率为0．26％，术后优良率为88．7％ ，轻残为

8．7％ ，重残为2．4％ ，疗效令人满意，关键在于选择好手术

适应证。作者所在单位通常遵循以下原则：(1)有颅内出血

史，史氏分级1～3．5级的AVM，除涉及下丘脑、脑干等区域

的病灶，可行手术切除；(2)无颅内出血史，病灶位于浅表非

功能区，直径在5 cm以下，选择手术切除；(3)无颅内出血

史，但有药物无法控制的顽固性癫痫，切除病灶可能有助于

控制癫痫发作；(4)颅内出血急性期，作脑血管造影应权衡

利弊。一般来说，AVM近期再出血的发生率较低，大多数无

脑疝危象的出血患者，应当在保守治疗血肿消失和全身症状

稳定后，作脑血管造影了解AVM的全貌，再择期作病灶切除

手术。但当脑内血肿导致脑疝危象出现时，应立即开颅清除

血肿，未进行血管造影检查者不宜盲目进行病灶切除。

二、立体定向放射外科治疗

利用现代立体定向技术和计算机功能，将大剂量的高能

质子束从多个角度和方向一次性聚集在靶点组织上达到摧

毁靶点治疗疾病的目的。目前，应用最多的是伽玛刀，其对

于AVM的治疗作用，来源于放射线引起的畸形血管内皮增

生、血管壁发生结构破坏逐渐被胶原性物质代替，最后血管

壁增厚硬变，进行性血管腔狭窄以及随之而出现的血流速度

缓慢，最终导致血栓形成和AVM闭塞。其疗效和以下因素

密切相关：(1)随着随访时间的延长完全闭塞率相应上升，

因此在评估伽玛刀治疗AVM的效果应给予2年或3年的观

察时间。(2)多数学者认为周边剂量是影响AVM完全闭塞

率的决定性因素。作者所在单位的观察显示 ]，20～25 Gy是治疗AVM较为合理的周边剂量。(3)随着AVM体积的

增大，完全闭塞率逐渐下降。Lunsford等 报道272例AVM

于伽玛刀治疗2年后的闭塞情况，病灶体积<1ml全闭率

100％ ，1—4 ml为85％ ，4～10 ml为58％ 。作者所在单位观

察72例AVM的完全闭塞率为56．9％ ，其中体积<4 ml的

完全闭塞率为69．2％ ，4—10 ml的完全闭塞率为60％，>10

ml的完全闭塞率为38．5％[4j。因此，体积<10 ml的AVM

适合于伽玛刀治疗，大于l0 ml的AVM可采用血管内介入

栓塞治疗缩小其体积后再行伽玛刀治疗。一般认为AVM最

大径小于3 cm、位于重要功能区或脑深部的小型病灶、全身

状况不能耐受开颅手术者、手术切除或血管内介入栓塞后残

留病灶是此治疗的适应证。综合国内外文献报道，伽玛刀治

疗有适应证的AVM的完全闭塞率可达56．9％ 一91％ ，平均

为78．7％ ，包括病灶缩小在内，有效率在90％ 以上。但对于

弥漫性脑AVM，立体定向放射外科的治疗效果受到限制，普

通常规放疗可以减轻盗血症状 J。

三、血管内治疗

脑AVM血管内治疗目前已是国内外治疗AVM不可或

缺的重要措施之一。我们认为针对每一个具体的病例，明确

栓塞治疗的可行性和目的，才能以最小的代价获得最大的利

益。具体来讲，脑动静脉畸形介入治疗目的如下：(1)部分

性栓塞，主要是针对动静脉畸形内的出血因素如动脉瘤进行

栓塞，或针对高流量的动静脉瘘进行栓塞改变脑部的血流动

力学以缓解患者的临床症状如癫痫、脑缺血等。(2)治愈性

栓塞，即完全栓塞畸形团，使畸形团和引流静脉不再显影，而

且必须有长期随访的证据。(3)综合治疗的一部分，即手术

切除前或立体定向放射治疗前栓塞，以有利于手术的进行或

放射外科的治疗。据文献报道，结合血管内介入治疗，可将

放疗和手术治疗AVM的疗效提高25％" 。(4)急诊治疗，

少数脑动静脉畸形患者可反复发生急性出血，应急诊栓塞，

主要是处理供血动脉、畸形团或引流静脉的假性动脉瘤，防

止再破裂出血。虽然目前治愈性栓塞的比例不高，但是其他

治疗目的的实现仍有助于脑AVM的整体治疗，给患者带来

益处。

四、综合治疗

1．栓塞和手术相结合：在过去的20年，AVM的术前栓

塞，已被神经外科医师接受 J。其目的包括：阻断深部供血

动脉、闭塞畸形团内高流量的动静脉瘘、减少畸形血管团的

体积、阻断和降低畸形血管团的血流，使畸形血管团周边低

灌注区脑组织逐步承受血流重新分布后的高灌注状态，减少

出血和水肿并发症的发生。巨大型、高流量的AVM血管内__介入治疗1～3周后再作病灶切除为宜

2．栓塞和放射神经外科相结合：AVM的体积是决定立

体定向放射治疗效果的最重要因素之一． 尽管目前对栓塞

的效果仍存在争议，但血管内栓塞是目前降低AVM体积使

其适应于放射神经外科治疗的惟一途径 由于放射神经外

科治疗的疗效显效时问为2～3年，因此一些可以增加出血

机会的特殊血管构筑如血流相关性动脉瘤、血管团内假性动

脉瘤、动静脉瘘等，在放射治疗前最好采用栓塞的方法予以

去除 。放射神经外科治疗最好在栓塞后2到3月间进行。

3．手术与放射神经外科相结合：对于些手术后残留

的小AVM，多数神经外科医师选择放射神经外科治疗，而对

于放射治疗后未完全闭合的AVM，如在非功能区，也可以手

术治疗 。 尽管很少有神经外科医师建议手术前先做放射

治疗，但放射治疗可使小的血管闭塞，有助于手术切除。

4．保守治疗：对于年龄较大、仅有癫痫症状并能通过药

物控制、位于脑重要功能区、脑深部或病变广泛的患者，可以

考虑保守治疗 。让患者了解AVM的自然史，尽量不影

响其工作和生活，指导患者保持良好的生活习惯和规律，避

免过度疲劳和心情激动，控制血压，给予抗癫痫和其他对症

治疗，必要时给予止血药防止出血。

五、栓塞治疗脑AVM的进展

由于缺乏理想的栓塞材料，单纯血管内治疗AVM的治

愈率一直比较低。长期以来，人们一直在尝试采用各种栓塞

材料和技术治疗脑AVM。曾经用以栓塞脑AVM的材料有

各种固体颗粒、丝线、酒精、微弹簧圈等，但均因为栓塞效果

不可靠、再通率很高而仅用于外科手术前栓塞，不能作为永

久性栓塞。目前临床应用较为广泛的是 ·种液体栓塞剂：氰

基丙烯酸正丁酯(n—butyl一2一cyanoacrylate，NBCA) ，它和

血液接触后就能发生聚合，从而起到永久栓塞的效果。但

是，NBCA操作要求高，有粘管的危险性，不能长时间注射，

因此对于较大的脑AVM栓塞疗效仍很不理想。以往文献报

告采用NBCA栓塞，单纯栓塞治愈率仅4％ ～7．7％ 。对于巨

大型脑动静脉畸形采用NBCA栓塞，往往需要反复多次的栓

塞才能达到放射外科治疗的标准，治疗周期很长，费用昂贵。

近年来，新型液态栓塞剂Onyx应用于临床，使脑AVM

的栓塞治愈率有所提高 。 。Onyx是美国MTI公司(Micro

Therapeutics，Inc)研发生产的一种全新的液态栓塞剂，它是

次乙烯醇异分子聚合物(ethylene vinyl alcohol copolymer，

EVOH)溶解于二甲基亚砜(Dimethyl Sulfoxide，DMSO)形成

的简单混合体，其中加入了微粒化钽粉，使之在x线下可

视。Onyx不粘导管，可以长时间缓慢注射，以达到在畸形团

内的良好弥散 。作者的初步结果显示单纯Onyx栓塞

可使20％的患者获得早期影像学治愈，长期效果则有待进

一步观察。对于巨大型脑动静脉畸形，可以通过1～2次的

Onyx栓塞就达到放射外科治疗的标准，明显缩短了治疗周

期，降低了治疗费用。另外，通过对Onyx栓塞治疗患者的血

管造影随访，作者发现由于Onyx栓塞实现了栓塞剂对畸形

团的灌注，减少了再通和复发的可能性。因此，作者认为，Onyx是迄今为止治疗脑动静脉畸形的较好的栓塞材料，扩

展了介入治疗脑动静脉畸形的适应证，有望提高介入治疗脑

动静脉畸形的疗效。

但是，10％ ～20％ 的并发症率是神经介入医师在选择血

管内栓塞治疗时的主要顾虑之一” ’ 。熟练掌握Onyx 栓

塞脑动静脉畸形的操作技术，尽可能降低并发症率，是我们

不断的追求。总结我们迄今为止共70例脑AVM的Onyx栓

塞治疗，得到如下经验：(1)尽量选择粗大而又允许适当返

流的供血动脉为靶血管；(2)微导管应超选择进入动静脉畸

形团内；(3)选择好的工作角度，以便很好观察Onyx 的弥散

和及时发现返流；(4)采用“堵塞和前推技术”实现Onyx 在

畸形团内的充分灌注；(5)注意判断拔管的时机和掌握留置

微导管的处理；(6)巨大型脑AVM可分次或分期栓塞，如一

次栓塞很大体积，术后应维持降血压治疗24 h；(7)需要特

别指出的是术中Onyx 返流对于治疗结果具有“双刃剑”式

的作用。一方面，适度的返流有利于Onyx 向畸形团内的不

断推注，以达到满意的栓塞效果；另一方面，不适当的返流会

给拔管造成困难，引起严重脑出血，给患者带来生命危险和

严重的后遗症。我们认为供血动脉的迂曲程度是导致拔管

困难的首要因素。因此，对于明显迂曲细小的供血动脉不主

张行Onyx栓塞，如果必须，则栓塞结束后留置微导管比较安

全。其他可能不适合Onyx 栓塞的情况是：(1)流量很高的

动静脉瘘；(2)仅有细小的深部穿支供血的AVM，如脑干的

动静脉畸形；(3)脊髓的动静脉畸形。

需要指出的是，脑AVM的栓塞疗效除了和所选择的栓

塞材料特性、所采用的栓塞技术相关外，还和脑AVM结构的

复杂性和个体差异性密切相关，尤其是我们还无法完全掌握

脑AVM栓塞术中和术后发生的脑血流动力学改变，因此期

待栓塞彻底治愈脑AVM还需要更多的基础研究和临床

实践。