拨云见日——肩关节镜下出血控制

发表者：汪方人已读

对外科医生而言，显露就是一切，在清晰的视野下精准的切除病灶和修复组织如同行云流水。然而，关节镜医生常常面对的却是术野出血如同乌云蔽日般妨碍了观察。肩关节镜手术中控制出血尤其重要，即便一根微小的毛细血管就可能使得视野血红一片，成为很多医生对肩关节镜手术望而却步的重要原因之一。

如何拨云见日，除却那片阴霾，在医生娴熟的手法以外，更需要对肩关节镜下出血的机制有深入的了解。

水往低处流——压力平衡是关键

伤口出血主因是血管内压力超过关节腔隙压力，因而降低血管内和关节内压力差是控制出血的关键。首要的是麻醉团队的娴熟配合，力争将术中血压控制在100mmHg左右。其次可通过加压泵或者悬吊灌注液，将关节内压力维持在60mmHg。良好的压力控制将大大减少出血。

源头控制——避免引起出血的血管

肩关节某些区域更易于在切开时出血，比如喙突区域、内侧肩峰下滑囊和喙肩韧带前侧部分区域。在这些部位操作时，使用电灼消融仪器有助于止血。

浑水摸鱼——涡流控制

即便关注到以上几点，实际上关节镜手术中的出血还是难以避免的，有人会反应性的加大关节内灌注压力或是液体流速，而实际上这将更难改善视野。这实际上是流体力学中的Bernouli效应（图1），也即流动的液体诱发垂直于流体的力量，其大小与液体流动的速度直接相关！原来，避免浑水摸鱼的关键正在于如何减少水的流动，控制涡流的产生。关节镜手术中往往需要多个入口来进行检查和操作，而这些入口往往是漏水的所在。最简单的控制入口漏水的方法是用手指压住（Dutch 技术，图2），带有封闭装置鞘管（图3）是多个入口操作的神器，能更加方便的减少液体的渗出，从而为关节镜操作提供清晰的视野。