阴式手术的适应症和优点

所谓阴式手术，就是利用阴道这一自然腔道进行手术

1、阴式全子宫切除

2、阴式子宫肌瘤剔除

3、阴式子宫次全切除术

4、阴式子宫广泛切除术

5、阴式宫颈广泛切除术

6、阴式残余宫颈切除术

子宫切除是妇科最常见的手术

目前子宫切除常用方法有：

腹式子宫切除、

阴式子宫切除、

腹腔镜子宫切除、

腹腔镜辅助阴式子宫切除。

各种手术都有其局限性及优缺点，适合于不同的患者。

提倡个体化治疗

在为患者选择手术方法时，应在患者能安全耐受的范围内，在医生能力所限的范围内，尽量选择疗效更好、创伤更小的治疗方法。而不是不顾疗效的盲目追求“微创”。因为有时微创处理不当也会带来巨创 。

成功的手术，25%在于手术技巧，75%在于手术的决策。

个体化治疗的条件

有一个古老的格言：“当你惟一的工具是一个锤子的时候，每一个问题看起来都像一个钉子”。作为一个医生你只会一种方法来解决问题那是远远不够的。 那就谈不上个体化治疗的问题。所以对同种疾病应该掌握多种的治疗方法。

要根据不同患者的具体情况选择适合她的最佳治疗方案。患者的情况包括，肌瘤的大小、部位、数量、临床症状、年龄、对生育的要求及有无合并症、患者的意愿等，医生要根据这些进行综合分析，对患者做出一个最佳的治疗方案。

经腹部子宫切除与经阴道子宫切除的比较

两种术式均有其优点及缺点，腹部切除子宫的优点是手术野比较大，并且多年来该术式广泛的被妇产科医生使用所熟悉。但大家公认如果能够从阴道而不是经腹部做子宫切除的话会有以下好处：

阴式子宫切除的优点

1、经阴道子宫切除腹膜以最小的程度打开，对于肠道的干扰最小，术后肠梗阻的发生要比经腹部子宫切除少得多。

2、经阴道切除子宫可以避免腹部切口造成的并发症如伤口感染、不适等，患者对腹部没有伤疤感到满意。避免腹部切口也可以降低麻醉的深度和时间长度。

因为手术创伤小，手术后患者可以更早下地活动，更好的照顾自己。在护理方面的需求也减少，肠功能恢复的更快，病人可以更早的进食，减少静脉补液治疗。术后感染率只有经腹全子宫的一半，术后抗生素的需求也减少，术后止痛药物应用也减少，患者住院时间缩短。

4、经阴道子宫切除术后粘连发生较少。

5、老年病人和有内科合并症的患者对经阴道子宫切除的耐受性更好。

6、过度肥胖增加了经阴或经腹子宫切除的技术难度，但做经阴道子宫切除的难度会小一些。

7、做经阴道子宫切除时可同时进行阴道壁松弛的修补手术。

缺点

手术视野小

对术者的操作技术要求更高。

要求术者对所做手术的解剖关系非常清楚。

适应症

子宫肌瘤

子宫脱垂

子宫恶性肿瘤(子宫内膜癌、宫颈癌）

其它任何须要切除子宫的患者

禁忌症

严重的盆腔粘连

严重的阴道疤痕、狭窄者

有过子宫肌瘤剔除手术史的患者,该手术方式一定要慎重选择.

我国传统的经阴道子宫切除的方法与目前我们改良方法的比较

1、方法的不同点：改良后的经阴式子宫切除，是子宫主骶韧带直接剪开，而不是传统的一把把的钳夹缝扎切断，这样就扩大了手术野。

2、子宫血管的切断是暴露子宫动脉主干而后缝扎切断，增加手术安全性，简便了手术方法。

改良后的优越性表现在：

1、手术适应征被扩大，因为手术方法的改进，适应征有所扩大，传统方法一般认为非脱垂的子宫经阴道切除，子宫的大小最好在孕三个月之内。而改良后的方法适应征可不受子宫大小的限制。我科切除的最大子宫重量为2600克。

2、手术方法简捷，易被广大同道掌握。

3、不需特殊器械，不用更多的投入

阴式全子宫切除手术方法

1、环形切开阴道壁宫颈附着处的粘膜

2、上推膀胱达子宫膀胱腹膜反折

3、打开后穹隆，进入腹腔

4、剪断主骶韧带

5、上推主韧带断端（宫旁组织）暴露子宫动脉

6、钳夹、缝扎、切断子宫动脉。

7、上推子宫动脉断端过阔韧带无血管区

8、充分剪开阔韧带前、后叶

9、子宫过大不能直接翻出时，可将子宫切碎，逐块取出。

10、翻出子宫，在两侧宫角处切断，断端双重缝扎

11、检查止血，将双侧子宫动脉做再一次缝扎。

12、缝合阴道断端

阴道断端的缝合方法

为什么可以不结扎主骶韧带，而不出血？

阴道断端缝合的三大优点

1、腹膜化

2、止血

3、防止阴道脱垂。

手术中的注意要点

1、在上推膀胱时一定要将两侧膀胱宫颈韧带剪断，这样才能将输尿管推离。

2、打开子宫后穹隆时要注意位置。

3、止血要彻底，再一次结扎子宫动脉时，最好是结扎而不是缝扎。

4、要充分的剪开阔韧带前后叶。

5、阴道断端的缝合不可过密。

大子宫切除的技巧

1、术前了解子宫肌瘤及腺肌瘤的位置，有利于手术中的操作。

2、可先切除宫颈，减少污染。

3、分块切割。

4、一侧宫角离断。

阴式子宫肌瘤剔除术

目前常用子宫肌瘤剔除术的术式

1、腹式子宫肌瘤剔除：适用于多发性子宫肌瘤、肌瘤体积比较大的患者。

2、阴式子宫肌瘤剔除：适用于子宫肌瘤位置近子宫下段，特别是宫颈肌瘤。肌瘤单发或多发但位于子宫的一侧壁（前壁或后壁）。粘膜下子宫肌瘤体积大者（宫腔镜手术相对时间长，手术难度大的患者）。

3、宫腔镜下子宫肌瘤剔除术：适用于粘膜下子宫肌瘤。

4、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术：适用于宫体、宫底部肌瘤，浆膜下肌瘤、单发肌瘤最好。

腹腔镜、宫腔镜、经阴道、经腹子宫肌瘤剔除的比较

四种方法各有各的优缺点

腹式子宫肌瘤剔除

经腹的子宫肌瘤剔除可不受肌瘤位置、大少、数目的限制，并且手术视野大，已广泛的被同道们所接受熟悉。但它不属于微创手术，术后的痛疼会较其它三种方法重，需要的恢复时间也长。还会给患者腹部留下较大的疤痕。

腹腔镜下肌瘤剔除

腹腔镜手术是一种器械依赖性手术，最好用于位于子宫底部的肌瘤，浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤向浆膜下突出者，肌瘤的大小最好在10厘米以下，并且要视手术者的手术能力及技巧而定，肌瘤的数目也不宜为多。

阴式子宫肌瘤剔除术

经阴道子宫肌瘤切除剔除术，最好是肌瘤位于子宫的一侧壁（前壁或后壁），单发，在子宫下段的或宫颈的肌瘤最易于切除。该手术于前两种比为二类手术，相对术后的感染机会要大，在术前阴道应做很好的准备。用经阴方法切除子宫粘膜下肌瘤也希望肌瘤的位置近宫颈或有蒂的肌瘤。因该术式对宫颈有损伤，最好是选择不再需要生育的患者。或者肌瘤已经将宫颈管扩张的患者

宫腔镜下子宫肌瘤剔除术

宫腔镜下子宫肌瘤剔除术也为器械依赖性手术，只用于粘膜下肌瘤的剔除。

阴式子宫肌瘤剔除术方法

1、术前一定要弄清子宫肌瘤的位置和个数

2、前壁肌瘤做阴道前壁纵切口，后壁做阴道后穹隆横切口

3、因子宫要保留，所以要尽量减少宫壁的损伤，打开子宫壁暴露肌瘤核后，牵拉肌瘤逐渐分割娩出肌瘤及子宫。

4、子宫创面缝合要仔细，不留死腔，减少术后反应。

5、术后保留引流管

6、术中及术后用宫缩剂。

粘膜下肌瘤阴式剔除术

1、切开阴道前壁粘膜层，纵切、横切均可。上推膀胱。可不打开腹膜。

2、在子宫颈前壁做纵切口，上端要超过子宫颈内口。

3、钳夹扭除肌瘤，或分块切除肌瘤，

4、子宫切口间断缝合。

5、缝合阴道粘膜。

次全子宫切除术

做次全子宫切除最常见的理由是希望降低手术风险。适用于无宫颈病变的年轻患者或年老患者。优点是保留了支持阴道上端的解剖结构，减少泌尿系统损伤的机会。缺点是切除子宫后宫颈的淋巴回流受到一定的影响会加重原有的宫颈炎症情况，并且不能避免宫颈癌的发生。这种术式在我科很少应用。

阴式子宫次全切除术方法

1、手术入路同子宫肌瘤剔除术

2、娩出子宫后，由上向下做次全子宫切除

3、阴道前壁入路的术式，在关闭腹膜时注意将前腹膜缝合在宫颈的后壁上，使残余宫颈位于腹膜外。

阴道顶端骶棘韧带悬吊术

适用于重度子宫脱垂,子宫切除术后阴道顶端脱垂者。可减少术后复发。

骶棘韧带位于盆腔后半侧，位置恒定，粗壮有力，经阴道、直肠旁可清楚触及,为阴道残端的悬吊提供了坚实可靠的基础。

手术方法

1、脱垂的子宫切除后，或脱垂的阴道顶端打开，在阴道后壁右侧向上剪开直肠右侧的腹膜，将直肠向左侧推开。

2、暴露骶棘韧带，用手按压骶棘韧带时，右侧下肢可出现轻微摇动。

3、在手指的指示下在骶棘韧带上挂一条可吸收缝线，备悬吊阴道残端时用。挂好线后牵拉一要有张力，同时也可看到右下肢轻微的摇动。

4、阴道修补结束后，将线缝在阴道顶端偏右侧的位置。打结时一定要将线拉紧。