慢性乙肝常见问题解答（三）

15、核苷类药物什么时候能停药？

停用核苷类似物受到诸多因素的影响，不可随意停用。指南规定符合以下情况的患者可考虑停药：①抗病毒治疗前为“大三阳”，服用核苷类似物后转为“小三阳”，病毒降至检测水平以下，肝功正常，巩固治疗至少3年仍保持不变，总疗程至少4年，可考虑停药。②抗病毒治疗前为“小三阳”，一般需要长期服药，若出现表面抗原消失，再巩固治疗1年半仍保持不变可考虑停药。不符合上述情况的患者，若确想停药，须有专科医师的指导，停药后必须密切观察。肝功正常及e抗原转换(即“大三阳”转为“小三阳”)是停药的指征，但并不意味着肝功正常及e抗原转换即可停药，因为核苷类似物的抗病毒机制主要是抑制病毒复制，短期的肝功正常及e抗原转换并不能说明病毒已被彻底清除，故需长期巩固治疗，动态观察病情变化。

16、抗病毒治疗中可以生育吗？

在抗病毒治疗过程中，若是女性，应当主动采取避孕措施！达到治疗目标停药后，如果使用的是α干扰素，必须在停药6个月后再考虑妊娠；如果使用的为核苷类似物，在达到治疗目标停药后3个月~6个月即可妊娠（三个月后体内药物早已完全清除）。若是男方为患者，在抗病毒治疗过程中，如果应用的是α干扰素（普通或长效），一定要等待α干扰素停用3个月后，再考虑妊娠。之所以提出停药3个月~半年，与生育期妇女不同（需停药半年是药物说明书上要求），是考虑干扰素的半衰期较短，停药3个月后，体内已经没有了干扰素的存在；另外，胎儿是在母体中孕育，由男方使用干扰素引起新生儿畸形的可能性甚小。如若男方抗病毒治疗应用的是核苷（酸）类药物如替比夫定、替诺福韦、恩替卡韦等，男方可以继续维持抗病毒治疗。

17、抗病毒治疗是选打干扰素还是口服核苷类药物好？

使用哪种药物更好是根据该患者的具体病情以及经济情况、用药历史等条件的综合考虑才能决定的。

干扰素

干扰素不仅有抗病毒作用，同时也有免疫调节作用，它的优点体现在有比较高的e抗原血清学转换，就是老百姓说的大三阳转成小三阳，并且有效后疗效会比较持久，当然它有缺点，比如说需要注射，因为这里指的是干扰素类的药物，包括普通干扰素，而普通干扰素从实用方面考虑，价格并不高。

干扰素适合哪些人群呢？一般国内外的指南认为，如果慢性乙肝患者转氨酶水平比较高，DNA水平不是很高，病人又比较年轻，这样首先可以考虑干扰素治疗，有可能取得比较好的疗效，尽量优先考虑长效干扰素，希望通过有限的疗程，比如一年、一年半或者两年，能够实现e抗原血清学转换，停药后病人能够比较稳定，可以避免长期服药。

核苷类药物

核苷类药物最直接的优点就是口服方便，毒副作用也比较少，而且抗病毒的疗效好，HBV DNA下降的比较快，人们容易看到立竿见影的疗效，但是它的缺点也是很明显的，比如说它实现e抗原血清学转换，大三阳变成小三阳的比例少，而且停药以后复发的比较多。

核苷类药物适用哪些患者呢？肝病专家指出，比如已经有肝硬化的病人，特别是已经有腹水的或者消化道出血的病人，已经不能耐受干扰素，选用口服抗病毒药物是非常好的。

因此，用药最重要的是对症，两种抗乙肝病毒药物针对不同的病情都有较好的疗效，不可偏废其一。但鉴于核苷类药物需要长期服用，而且可能耐药，并且对未生育男女是否存在生育毒性尚不太明确，青年患者多首选干扰素治疗，从使用的情况来看，40岁以上的患者乙肝病毒复制活跃的，干扰素效果的确不太好。

18、抗病毒药物耐药了怎么办？

新版《中国慢乙肝防治指南》明确指出：有临床研究显示，因对某一核苷(酸)类发生耐药而先后改用其它核苷(酸)类药物治疗，可筛选出对多种核苷(酸)类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。序贯治疗即我们通常讲的换药，在乙肝抗病毒治疗过程中，随意换药不仅不能提高疗效，反而会导致耐药，这点非常重要，而很多乙肝患者都不清楚。

拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦单药耐药，加阿德福韦酯是良策

无论初治患者选择的是哪种药物，一旦发生耐药后，都有相应的解决办法。拉米夫定、替比夫定及恩替卡韦都属于核苷类药物，三者有着相同的耐药位点，因此，如果拉米夫定耐药后换用恩替卡韦或替比夫定都会导致乙肝病毒对药物的敏感度下降，不仅不利于疾病的治疗，反而会发生交叉耐药，增加治疗难度。研究显示：拉米夫定耐药后换用恩替卡韦，5年后耐药率高达51%。另外研究显示：替比夫定对拉米夫定耐药的患者无效，因此拉米夫定耐药换用替比夫定是错误的。由于阿德福韦酯与拉米夫定、恩替卡韦及替比夫定有着不同的耐药位点，因此三种药物中任何一种出现耐药后加用阿德福韦酯是提高疗效、降低耐药率的首选。

阿德福韦酯耐药后，加药优于换药

阿德福韦酯属于核苷酸类药物，而拉米夫定、替比夫定及恩替卡韦均属于核苷类药物，三者与阿德福韦酯无交叉耐药位点。研究显示，拉米夫定、恩替卡韦对阿德福韦酯的耐药病毒有效。但此时虽然出现了阿德福韦酯的耐药，也不建议停用阿德福韦酯，应为阿德福韦酯的存在会抑制病毒对拉米夫定的耐药出现，这是联合治疗可以减少耐药发生的主要原因。值得注意的是，由于慢乙肝治疗是一个长期过程，患者在加药时，不仅要考虑疗效，同时也要兼顾安全性和性价比，加用哪一个核苷类似物要从自己的实际情况出发，综合考虑。

耐药可以预防，不必等到耐药后再挽救

新版指南推荐的优化治疗策略强调了预防耐药的重要性。即在抗病毒治疗开始后，每3至6个月检测乙肝病毒含量，特别是在第24周，如发现乙肝病毒没有转阴，预示着以后发生耐药的可能性较大，此时加用没有交叉耐药位点的药物，可以有效预防耐药的发生，从而保证乙肝治疗的长期有效，最终达到延缓疾病进展、减少肝癌发生的目的。

19、我是大三阳，与配偶之间应注意些什么？

乙肝主要是通过血液、精液、阴道分泌物在被传染人皮肤或者黏膜有创面的情况下传染。当然性生活有可能传染。预防的最好办法就是注射乙肝疫苗。在产生抗体以前最好带上避孕套。接吻一般不会被传染。但是如果双方有口腔溃疡，接吻或进餐，共用洗漱用具就有可能传染。日常生活一般是不会传染的。

在乙肝大三阳患者的血液、精液、唾液、阴道分泌物等体液中，都有完整的乙肝病毒存在，是有传染性的。如果在同房时健康一方有口腔溃疡、口腔黏膜破损、或者造成了其他皮肤黏膜破损，乙肝大三阳患者血液、精液、唾液、阴道分泌物等体液中的乙肝病毒就可能通过破损的皮肤黏膜进入健康一方的血液，造成传染。

因此，乙肝大三阳同房是有可能会传染的，但这种传染是可以阻断的。乙肝大三阳患者在同房时使用避孕套，可以有效地阻断带有乙肝病毒的分泌物沾染伤口，从而避免乙肝病毒的传播。为健康一方及时接种乙肝疫苗，如果体内产生了足量保护性抗体，即乙肝表面抗体，即使同房时不使用避孕套也不会被传染。

20、乙肝患者何种情况下需要做肝穿刺？

当乙肝患者出现以下三种情况时，需要做肝穿刺检查，来明确具体的病情状况。

一、当乙肝患者的e抗原呈阳性、乙肝病毒DNA呈阳性、肝功能正常，且无明显的临床症状，其该不该接受治疗无法确定时。这一结论取决于患者肝脏组织的炎症程度和肝纤维化的程度。而要判定患者的肝脏是否具有炎症改变以及其肝纤维化的程度，只通过验血检查和进行B超检查是很不够的，这时只有通过肝活组织病理学检查才能明确其肝脏的病变程度。研究证实，肝功能正常的乙肝病人经过肝活组织的病理学诊断后，约有50%的人具有不同程度的炎症改变，有的甚至发生了早期肝硬化。这种情况说明，肝功能正常者并不代表肝脏一定没有病变。

二、当一些在抗病毒治疗中取得明显疗效的患者经过一段时间的巩固治疗后难以确定其是否应停止用药治疗时，可以通过为其做肝活组织的病理学检查来明确。有些乙肝患者最担心的就是其所进行的抗病毒治疗是不是要延续终生。接受了正规的治疗后，经化验检查其乙肝病毒的复制指标已转阴、其乙肝病毒e抗原已转换为乙肝病毒e抗体、其肝功能已持续正常时，就可以通过肝穿进行免疫组化检查，了解其肝组织内乙肝病毒核心抗原的情况。假如上述检查结果显示其乙肝病毒核心抗原为阴性，这就说明该患者的肝病已经基本治愈，就可以暂停进行抗病毒治疗，以后只需密切随访观察其病情的变化就可以了。

三、对于病因不明确、血清转氨酶持续升高且出现黄疸的病人，可以通过肝穿进行肝活组织的病理学检查，以明确其肝脏的损害情况，有时可以明确病因。

21、怎么预防母婴传播？

目前，医学界对部分患乙型肝炎（简称乙肝）的孕妇主张采取的措施是积极治疗，让其自然分娩。

孕妇患乙型肝炎后，乙型肝炎病毒可通过胎盘进入胎儿体内，也可通过产道分娩和羊水污染等途径传染给婴儿。

据我国资料统计，孕妇中乙型肝炎病毒携带率为6%~8%，如果出生后不给婴儿接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，乙肝病毒母婴传播率为20%～50%；如果母亲乙肝e抗原阳性，则传播率可达75%~95%。据统计，乙肝病毒表面抗原( HBsAg)阳性孕妇所生的婴儿，在出生后l~3个月内约有70%血液中出现HBsAg。由于婴幼儿免疫系统功能尚未成熟，无力清除侵入体内的乙肝病毒，一旦感染，易成为无症状的乙肝病毒携带者或转为慢性肝炎。患乙型肝炎的孕妇主要通过产道分娩传播乙肝病毒给下一代。

避免将乙肝病毒传染给婴儿的最好方法是，给新生儿注射乙肝疫苗+乙肝高效免疫球蛋白( HBIG)。

乙肝疫苗应在新生儿出生后24小时内、1月龄、6月龄各注射1针，每次剂量为酵母基因工程疫苗10微克。注射乙肝疫苗对新生儿的保护效果可达90%，也可在新生儿出生6小时内注射乙肝高效免疫球蛋白( HBIG)200国际单位，半月后再注射200国际单位，然后于出生后第1、2、7月龄注射乙肝疫苗，其保护效果可达95%。以上2种办法可有效防止孕妇产道分娩以及产后母婴密切接触时传染，但不能预防乙肝病毒通过胎盘传染给胎儿。

此外，由于乳汁不是传播乙肝病毒的主要途径，其危险性小于血液传染，因此，如果婴儿注射了HBIG和乙肝疫苗，就可以进行母乳喂养。

22、肝硬化患者饮食应注意些什么？

肝硬化是一种常见的慢性进行性肝脏疾病，会影响到脂肪等的代谢，从而引起消化不良等。因此，肝硬化病人一般食欲较差，消化功能下降。妥善安排肝硬化病人的饮食，保证病人的合理营养，是肝硬化治疗过程中不可忽视的一步。

1. 绝对禁酒和刺激性食物

胆汁性肝硬化应禁食肥腻多脂和高胆固醇，当出现腹水时应限制盐的摄入；肝昏迷时，应禁蛋白质；食道静脉曲张时应忌硬食，给流质或半流质；上消化道出血时应暂时禁食，以静脉补充。肝硬化晚期并有肝昏迷者，应严格限制蛋白质摄入。浮肿或伴腹水者，应少盐或无盐。

2.忌吃廿碳五烯酸含量高的鱼

消化道出血，是肝硬变病人常见的并发症和死亡原因。食鱼又往往是诱发出血的因素之一。过去多认为，出血是由于鱼刺刺破食道曲张的静脉和胃底静脉。目前看来，食用某些鱼后，导致机体内凝血功能发生改变，可能是更重要的原因。

据报道，有些鱼中含有一种叫廿碳五烯酸的物质，为不饱和的有机酸，在鱼油中含量特别丰富。人体不能从其它食物中合成廿碳五烯酸，几乎完全是从鱼中获得。廿碳五烯酸的代谢产物之一前列环素，能够抑制血小板聚集，而肝硬变病人凝血因子生成障碍，血小板数本来就较低，若进食含廿碳五烯酸多的鱼后，血小板凝集作用减低，就容易引起出血，出血后难以止住。廿碳五烯酸在不同鱼类中的含量大不相同。如沙丁鱼、青花鱼、秋刀鱼和金枪鱼中，廿碳五烯酸含量高达1～1.5%，而真鲷鱼、比目鱼、鲤鱼等的含量就少得多。所以有些肝硬变病人，为了增加体内蛋白质以消除腹水，食用鲤鱼汤，不会诱发出血。对含廿碳五烯酸多的鱼不宜食用。

3.忌吃粗糙食物

肝脏是人体的一个重要器官，腹腔中的静脉血，几乎全部汇入一条粗大的门静脉，经过肝脏流回心脏。当肝脏发生硬变时，肝内大量的纤维组织增生，从而阻碍腹腔中的静脉回流，结果引起门静脉内淤滞，压力升高。被阻的腹腔静脉血液不得不绕道，经过食管下段静脉而回心脏。这样，大量的血液流经食管下段静脉，就会引起该处静脉扩张，变粗而突起。粗大的静脉可突出食管粘膜，显露于食管腔内，又叫食管静脉曲张。因此如吃进的过于粗糙、坚硬，在通过食管时，就很容易因磨擦而损伤静脉，特别是带骨刺的更要忌食，以免划破食管静脉，引起静脉破裂出血。约20%的患者死于第一次上消化道出血。病人一旦发生食管静脉破裂出血，来势凶猛，若抢救不及时，可危及生命。

因此，肝硬变病人要特别注意，以软、烂、易消化为好。青菜要切碎煮烂才能吃。此外，进食要细嚼慢咽，伴有食管静脉曲张者，要禁食带骨刺的食物，同时核桃花生等坚果类坚硬不易嚼碎的食物要慎食。

23、共餐、握手、接吻会传播乙肝病毒吗？

乙肝病毒不经肠胃道传播，共餐、共用食具不会传染，一家人不需要分餐。

含有乙肝病毒的唾液由鼻腔或口腔接种不能使猩猩感染，故接吻一般不会发生传播。

日常工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染乙肝。所以完全没必要谈乙肝色变。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 是否可以传播乙肝未被证实。

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