美国重型颅脑损伤诊治指南

作者：未知 文章来源：美国神经外科医师协会和脑外伤基金会
现将美国神经外科医师协会和脑外伤基金会，1995年5月制订的《重型颅脑损伤诊治指南＞摘要简介如下。
该《指南＞有十五章，第一章前言，后十四章对颅脑损伤诊治处理面临的14个密切相关的问题，结合文献，分析评述，提出了指南性的处理意见(这是目前国外几份《指南＞中最具有参考价值的资料，由上海长征医院、上海市神经外科研究所江基尧教授等在征得美国方面同意后译出，朱诚教授审阅。摘要内容以其译本并参阅原版本为依据)
第二章 创伤诊治体系与神经外科医师
1．在美国，每年有150000人死于创伤，其中一半死于致命的颅脑损伤。同时每年10000 例脊髓伤。共有200000人伤残。
2．要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应具备多方面的知识与技能，处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。
3．加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗，并有急诊内科、麻醉、技师、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责，对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。
4．经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低。
第三章 重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案
1．首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。
2．是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况 而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疮征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人
3．伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60nmlHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。
4．采用甘露醇降低颅内压。
5．过度通气 过度通气使脑血管收缩，减少脑血流以降低ICP。研究表明，颅脑损伤第1日，脑血流量较正常人减少一半，因此，持续过度通气(Pa002＜30mmHg)有引起脑缺血的危险，并有可能使脑血管自主调节功能丧失，而且不能持续降低ICP。
6．脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和通氧，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。
第四章 重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏
1．应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发柑(PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。
2．重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生宰占l／3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高l倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。
第五章颅内压监测指征
1．ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人，GCS3—8分者，适于作ICP监护。
2．ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治疗，要了解患者ICP增高是处于高危状态。
3．监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CI)P。应采取降ICP治疗，保证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。
4．ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为治疗指导。而脑室C5F引流也是一种降低ICP的治疗。ICP资料还有助于判断预后。重型颅脑伤GCS3—8分的病人且Ct异常应行IcP监护。
5．认为ICP监测这一技术，十分有价值，大多数脑外伤专家考虑在ICU中，ICP或cpp资料作为确定救治方案之参考。
第六章颅内高压治疗域值
1．大宗研究发现ICP 20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阂值，也有定为25mmHg者。当Icp高达20—25mmHg ，应予降压处理。
2．与脑疵形成最相关的因素是ICP的绝对值，但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。
第七章颅内压监护技术
1．监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。
2．美国医学仪器进展联合会(AAMl)与美国神经外科医师协会确定的美国ICP监
护仪的标准：
压力范围 0—100mmHg
精确度 在0—20mmHg范围，误差2mmHg
在20一100mmHg范围，误差不超过10％
3．开发症 ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管中的C5田细菌培养阳性，感染发生率为5％(0—9％)，随ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为1．4％一0，5％。较大的血肿，需作手术处理。
4．因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。
第八窜 重型颅脑损伤患者脑灌注压
1．重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在70nvnHg以上，以70—80mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。
2．外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。
3．脑CPP降低者约占病例的40％，可能原因为：①血肿压迫；②昏迷病人脑代谢率降低；③脑血管痉挛。CPP下降使脑功能障碍。
4．引注McGram的重型颅脑伤病人预后与cpp关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高，CPP下降10nul61g，死亡率上升20％，当cpp＜60mmHg 死亡率升至95％。
5．可采用扩容和提升血压的方法，维持CPP在70mmHg以上。
第九章 过度通气在重型脑外伤早期处理中应用
1．在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。
2．ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。
3．长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。
第十章 甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用
1．甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0．25一1．Og／kg，间断给药，可配合应用速尿。
2．应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管。
3．甘露醇在给药15—30分钟后发生渗透脱水作用，可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsm／L，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。
4．在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比妥。
第十一章 巴比妥用于控制颅内压增高
1．巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：①改变血管张力，调节脑血流；②降低代谢率；⑦抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。
2．巴比妥应用的原则：①其他治疗皆失效；②必须在循环系统稳定时才能应用。
3．引注Eisenberg临床试验用药方案：开始剂量10mmg／(kg·30min)或5mmg／(kg·h)，x 3次，维持剂量lmg／(kg·h)。
4．巴比妥治疗药物血浆浓度为3—4mg／100ml。
5．并发症最主要是引起低血压。
第十二章 重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用
1．大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其预后。
2．建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。
第十三章 颅内高压治疗方法的选择
1．ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHg
2．ICP监护，并作脑室csf引流。
3．应用甘露醇。
4．排除外伤性颅内占位病变。
5．二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。
第十四章 脑外伤患者的营养支持
1．伤后2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加。
2．一般于伤后3日给予充足的营养(胃肠外途径)，与伤后7日起给予饮食(胃肠道)。
3．可采用空肠造口的营养补给法。
4．设计补充热卡，男性2400kcal／24h，女性稍少
第十五章 脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用
1．外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(伤后7口内)和晚期(7日后)。穿通性脑损伤后15年内，癫痫发生率约为50％，平时脑外伤中，易发癫痫的患者早期PTS 发生率为4％一25％，晚期PTS发生率为9％一42％。
2．预防早期PTS可以防止晚期PTS的发展。
对脑外伤后容易发生痴痈的病人，早期可应用预防性抗廊痈药。苯妥英钠和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人须后。不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫，不少药物对晚期PTS无效。