宫颈癌的诊断与治疗

(云南省肿瘤医院妇瘤科 高碧燕 650118)

一、概述 宫颈癌是严重威胁妇女健康的一种急病，也是最多见的恶性肿瘤之一，居我国妇女恶性肿瘤的首位。其病因尚不清楚，可能与早婚，早育，性生活紊乱，病毒感染等有光关。临床表现多为阴道不规则出血，治疗以手术，放疗，化疗综合治疗为主。早期发现，及时治疗是提高治愈率的主要手段。

二、流行病学 在我国，宫颈癌的发病率是女性生殖器官恶性肿瘤的首位，（59—93%）也是女性各种恶性肿瘤的首位，（35—73%）多数西方国家宫颈癌仅次于乳腺癌，占第二位，发病年龄以30—50岁多见，20岁以下罕见。宫颈癌是由宫颈癌前病变逐渐发展而来，此过程蔓往往经历较长年月，且子宫颈能直接暴露，因而为早期发现，早期诊断，早期治疗提供了极大的方便。经过防癌普查，宫颈癌的发病率，特别是晚期发病率显著下降。

三、病因学 宫颈癌的确切病因不明，但大量研究资料表明，早婚，早育，多育的妇女发病率显著高于对照组。目前认为包皮垢中的胆固醇经细菌作用，可转变为致癌物质。近来`发现通过性交而传染的人类庖疹病毒II型（HSV—2）可能和宫颈癌的发病有一定关系。

四、大体解剖 子宫位于骨盆腔中央，为倒置梨型，长7—8cm，宽4—5cm，厚 2—3cm。上三分之二为宫体，下三分之一为宫颈。子宫颈管长约3cm，前面邻近般关膀胱，后方紧贴直肠，左右是软组织和骨盆壁，其中有下段输尿管经过。

五、病理类型

（一）大体分型 1 .糜烂型；2 .菜花型；3 .结节型；4 .溃疡型。

（二）镜下分型 1 .鳞状细胞癌：（1）原位癌；（2）早期浸润癌；（3）鳞状上皮浸润癌。2 .腺癌和混和癌

六.扩散途径

（一）直接蔓延（1）向下沿阴道粘膜蔓延；（2）向上至子宫下段肌壁；（3）向两旁至主韧带，阴道旁组织，葚至达到盆壁，晚期可导致输尿管阻塞；（4）向前向后侵犯膀胱或直肠，严重可导致阴道膀胱瘘或阴道直肠瘘。

（二）淋巴转移 淋巴结转移的发生率和临床期别有直接关系。最初受累的淋巴结有宫颈旁，闭孔，髂内及髂外组，称初级淋巴结转移组。继而受累的淋巴结有骶前，髂总，腹主动脉旁和腹股沟组，称次级淋巴结转移组。一般先有初级淋巴结转移，后有次级淋巴结转移，晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移。

(三)血行转移 一般发生在晚期，癌组织破坏小静脉后，可经体循环转移至肺，肾或脊柱等。

七.临床表现 Ia期一般无临床症状，Ib期及以后各期表现有：1、阴道出血；最早为接触性出血，以后为不规则出血，晚期出血更多，一般外生性出血早而多，内生性出血晚而少。2、阴道白带增多：最处量少而无臭，晚期量大且伴恶臭。3、疼痛：为肿物晚期侵犯压迫神经的表现。

八.临床分期

（一）国际妇产科协会（FIGO）提出的宫颈癌国际临床分期标准，国内亦多采用此种方法。其分期如下：

浸润前期癌0期：原位癌

浸润期癌

I 期： 癌已侵犯间质，但局限于宫颈（已有宫体浸润的不应列入）

Ia；镜下浸润5mm以内

Ia1：间质浸润深度〈3mm，宽度〈7mm

Ia2：间质浸润深度3—5mm，宽度〈7mm

Ib：其它局限于宫颈的癌

Ib1：临床癌灶体积〈4cm³。

Ib2：临床癌灶体积〉4cm³。

II期：癌侵犯阴道，但未达下1/3，侵犯宫旁但未达盆壁。

IIa：癌侵犯阴道，但无宫旁侵犯。

IIb：癌侵犯宫旁但未达盆壁。

III期： 癌侵犯阴道下1/3或延及盆壁。

IIIa：癌侵犯阴道下1/3。

IIIb：癌侵犯延及盆壁，癌瘤于盆壁间无空隙。

IV期：癌已扩散至骨盆外，或临床上膀胱或直肠粘膜已波及，但泡状水肿不属于IV期。

IVa：膀胱或直肠粘膜已波及。

IVb：盆腔以外的远处器官转移。

九 .实验室及特殊检查

1、阴道细胞学检查：阳性率90%以上，对宫颈癌的早期发现有重要作用。

2、碘实验：正常宫颈或阴道含有丰富的糖原，可被碘液染成棕色；而宫颈管柱状上皮、宫颈糜烂面及异常鳞状上皮区均无糖原存在，故不着色，以此提高诊断率及了解癌肿范围。

3、病检：有钳取法、切取法、宫颈管内刮取法、宫颈锥形切除法。

4、阴道镜及阴道显微镜检查：对早期诊断，提高活检阳性率有重要作用。

5、盆腔超声波、CT、MR：可协助诊断及确定病变范围。

十. 诊断及鉴别诊断

1、据病史、体征、上述实验室及特殊检查，加上病理诊断可做出明确诊断。

2、鉴别诊断：1.宫颈糜烂 2.宫颈肥大、增大 3.宫颈息肉 4.妊娠期间的并发症：如流产、前置胎盘等 5.子宫或宫颈粘膜下肌瘤并感染 6.宫体癌 7.宫颈乳头状瘤 8.宫颈结核 9.宫颈阿米巴病。

十一 .治疗

根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。分述如下：

（一）手术

Ia1期：经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。

Ia2期：次广泛全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管，血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。

Ib-IIa期：广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。

（二）放疗

放疗可用于宫颈癌各期的治疗，但主要用于中晚期宫颈癌的治疗。包括腔内放疗和体外放疗两部分，二者相辅相成达到理想的剂量分布。*首先介绍宫颈癌放疗的两个剂量参考点A点和B点。A点：位于侧穹窿水平上2cm，与子宫中轴旁开2cm的交点处。临床上相当于子宫动脉与输尿管的交叉点。B点：位于A点旁开3cm的解剖点，相当于闭孔淋巴结区。B点作为盆腔外照射的参考点。

⑴ 腔内放疗：目前，大多采用腔内后装治疗，其剂量分为高剂量率（A点剂量率>20CGY/分）。低剂量率（A点剂量率〈3CGY/分）及中剂量率（介于高低剂量率之间）3种。我国基本上为高剂量率后装治疗，所以放射源为192Ir或60Co（60Co已少用）

⑵ 体外放疗：用加速器或远距离治疗机进行盆腔外垂直照射，与腔内照射互相补充。照射方式有

① 盆腔前后双野全盆腔照射

② 盆腔四野照射.

③ 多野等中心照射.照射野面积如为全盆腔照射,则为(15-18)cmX(13-15)cm(宽X长).上界相当于第4-5腰椎水平,下界为耻骨联合上缘下4-5cm.(相当于坐骨结节水平)外界为股骨头中线.此照射野包括髂总下,髂内,髂外,闭孔及骶前淋巴结群.若为四野照射,可于全盆腔照射野中央挡(3-4)cmX(13-15)cm铅块.

2、放疗技术

⑴ 单纯根治放疗: 0-Ia期病人单纯腔内放疗即可治愈.总量A点50-60GY.以后各期对于高剂量率腔内放疗加盆腔外照射,可采用以下几种方案:

① 腔内照射A点总量50-60GY，每周一次。盆腔四野外照射B点40-50GY，每次2GY，每周5次。

②全盆照射（A+B点）20-25GY/3周。腔内照射（A点）30-36GY，每周一次，每次5-6GY），盆腔四野（B点）20-25GY/3周，每周四次。

③全盆照射（A+B点）40-50GY/5周，两周后行腔内照射（A点）20-30GY，每周一次，每次5-6次。

⑵ 姑息性放疗：对于十分晚期的病人，可使用腔内放疗或外照射达到止血、消炎、缩小肿瘤的目的，对于骨转移的病人可通过外照射达到止痛目的。

⑶ 术前放疗：对于早期病人（IIb期以前），术前行阴道内或宫腔内放疗（宫颈管内浸润型患者），可缩小肿瘤，止血以利于手术进行。总量18-24GY，间隔10-14天行手术治疗。

⑷ 术后放疗：术后阴道残端肿物残留者，补充阴道后装放疗，总量30-40GY。术后盆腔淋巴结见转移或未行盆腔淋巴结切除者（0-Ia期除外），补充盆腔淋巴结区外照射，一般用盆腔四野，总量40-50GY。

⑸ 放疗适应症和禁忌症：

适应症：各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌均可放疗。

禁忌症：1）骨髓抑制：Wbc〈3X109 /L、Pt〈7X109 /L；2〉急性或亚急性盆腔炎症未获控制者；3〉肿瘤广泛、恶液质、发生尿毒症者；4）急性肝炎、精神病发作期5）严重心血管疾患未获控制者。

⑹ 放疗副作用

近期反应

① 放射性阴道炎。

② 直肠反应，表现为里急后重、轻度腹泻等，一般给予适当的止泻、对症处理即可，必要时可暂停放疗。

远期反应

① 生殖器官的改变：放疗后组织纤维化可使阴道狭窄，宫颈及宫体萎缩，以及卵巢功能消失而出现绝经期的症状。

② 肠道变化，严重可使粘膜发生溃疡、出血、穿孔。大部分在放疗后6个月至2年出现。

③ 泌尿系统的反应：主要为放射性膀胱炎。

㈢ 化疗

宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者。长用的有效药物有DDP，5-FU，BLM，CBP，CTX，VCR，MMC等，其中以DDP疗效较好。推鉴化疗方案 ：鳞癌多用“DP”方案，即DDP+BLM腺癌多用“FBP”方案，即DDP+BLM+5-FU腹壁下动脉插管化疗或介入治疗亦可用于晚期及盆腔复发者，用药可参考上述方案。我院一般插管化疗1-2周期后，视肿瘤消褪情况行放疗或手术治疗。

十二．随诊及预后

宫颈癌患者治疗后出院时，向其说明随诊的重要性。随访时间一般在出院后第1年内。出院后1个月行第1次随诊，以后每隔2-3个月复查1次。出院后第2年每3-6个月复查1次。出院后第3-5年，每半年复查1次。出院后第6年开始每年复查1次。

宫颈癌5年生存率：I 期80-100%，II期60-88%， III期40-76%，IV期10-24%。

（参考文献略）