手术治疗椎管内结核性肉芽肿的临床分析

·临床论著·

中华神经外科杂志２０１５年４月第３１卷第４期 ＣｈｉｎＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，Ａｐｒｉｌ２０１５，Ｖｏｌ３１，Ｎｏ４

【摘要】 目的 探讨以肉芽肿包裹性压迫为特征的椎管内结核性肉芽肿的临床表现、影像学特点及外科手术治疗方法和效果。方法 回顾性纳入１５例椎管内结核性肉芽肿患者，均行病变所在节
段全椎板减压术加结核性肉芽肿部分切除术，开放硬脊膜沟通椎管内外血运。术后继续应用抗结核药
物≥ １年。结果 １５例患者手术区域共涉及１～７个节段，最高为枕颈交接部位，最低为腰１节段；肉
芽肿长度３～１６ｃｍ。病变组织主要位于髓外蛛网膜下腔，平卧位上胸段生理弯曲低点最常见。硬脊膜
与肉芽肿能够完全分离。从出现神经功能损害到手术时间最短３ｄ；最长１个月；最短者预后相对最好，
最长者预后最差。术后２周，２例肌力由Ⅰ级升至Ⅳ级，Ｆｒａｎｋｅｌ分级由Ｃ级恢复为Ｄ～Ｅ级，１３例肌力由
Ⅱ级升至Ⅲ级，Ｆｒａｎｋｅｌ分级由Ｃ级恢复至Ｄ级。随访１个月至３年，所有患者均有不同程度的神经功能
恢复；术后２个月，ＭＲＩ示１１例术区肉芽肿消失，与术区临近区域肉芽肿也基本消失；术后６个月，ＭＲＩ
示９例术区及比邻区域肉芽肿均完全消失。结论 手术能改善椎管内结核性肉芽肿的临床预后，出现
神经功能缺损后越早手术预后越好。手术减压可明显增强临近的非手术节段的药物抗结核效果。
【关键词】 结核，中枢神经系统； 肉芽肿； 椎管
Ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｐｉｎａｌｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓｇｒａｎｕｌｏｍａ（ｒｅｐｏｒｔｏｆ１５ｃａｓｅｓ） ＬｉｕＧｕａｎｇｔａｏ，ＬｉｕＣｅ，
ＷａｎｇＴａｏ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ３０９ｔｈＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰｅｏｐｌｅ′ｓＬｉｂｅｒａｔｉｏｎＡｒｍｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ
１０００９１，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬｉｕＣｅ，Ｅｍａｉｌ：ｔｓｅｌｉｕ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｓｔｕｄｙｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌ，ｉｍａｇｉｎｇｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｓａｎｄ
ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｓｐｉｎａｌｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓｇｒａｎｕｌｏｍａ． Ｍｅｔｈｏｄｓ １５ｃａｓｅｓｏｆｓｐｉｎａｌｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓｇｒａｎｕｌｏｍａｗｅｒｅ
ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｓｔｕｄｉｅｄ．Ｌａｍｉｎｅｃｔｏｍｙｗｉｔｈｐａｒｔｉａｌｅｘｃｉｓｉｏｎｏｆｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓｇｒａｎｕｌｏｍａ，ｏｐｅｎｓｐｉｎａｌｄｕｒａｍａｔｅｒ
ｗｉｔｈｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｉｎｓｉｄｅａｎｄｏｕｔｓｉｄｅｔｈｅｂｌｏｏｄｓｕｐｐｌｙ，ａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｎｔｉｎｕｅｄａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆａｎｔｉＴＢ
ｄｒｕｇｓ≥１ｙｅａｒｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｓｕｒｇｅｒｙａｒｅａｃｏｖｅｒｅｄ１－７ｓｅｇｍｅｎｔ，ｕｐｔｏｔｈｅｎｅｃｋｐｉｌｌｏｗ，
ａｎｄｄｏｗｎｔｏｔｈｅｌｕｍｂａｒｓｅｇｍｅｎｔｓ．Ｔｈｅｇｒａｎｕｌｏｍａｌｅｎｇｔｈｗａｓ３－１６ｃｍ．Ｔｈｅｌｅｓｉｏｎｓｌｏｃａｔｅｄｍａｉｎｌｙｉｎ
ｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｏｆｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｃａｖｉｔｙ，ｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｌｙｓｅｅｎｉｎｔｈｅｌｏｗｅｒｐｏｉｎｔｏｆｔｈｅｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｃｕｒｖａｔｕｒｅ
ｏｆｔｈｅｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｃａｖｉｔｙ．Ｔｈｅｇｒａｎｕｌｏｍａｃｏｕｌｄｂｅｅｎｔｉｒｅｌｙｓｅｐａｒａｔｅｄｆｒｏｍ ｔｈｅｄｕｒａ．Ｆｒｏｍ ｔｈｅ
ａｐｐｅａｒａｎｃｅｏｆｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｄａｍａｇｅｔｏｔｈｅｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅｓｈｏｒｔｅｓｔｔｉｍｅｗａｓ３ｄａｙｓ，ｔｈｅｌｏｎｇｅｓｔｔｉｍｅｗａｓ１
ｍｏｎｔｈ．Ｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｈｏｒｔｄｕｒａｔｉｏｎｗａｓｂｅｔｔｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｏｓｅｗｉｔｈａｌｏｎｇｔｉｍｅ．ＴＷＯ
ｗｅｅｋｓａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅｍｕｓｃｌｅｓｔｒｅｎｇｔｈｏｆ２ｃａｓｅｓｗａｓｉｎｃｒｅａｓｅｄｆｒｏｍｇｒａｄｅⅠｔｏｇｒａｄｅⅣ ａｎｄｔｈｅＦｒａｎｋｅｌ
ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｃｈａｎｇｅｄｆｒｏｍＣｔｏＤ－Ｅ．Ｔｈｅｍｕｓｃｌｅｓｔｒｅｎｇｔｈｏｆ１３ｃａｓｅｓｗａｓｉｎｃｒｅａｓｅｄｆｒｏｍｇｒａｄｅⅡｔｏｇｒａｄｅⅣ，
ａｎｄｔｈｅＦｒａｎｋｅｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｃｈａｎｇｅｄｆｒｏｍＣｔｏＤ．Ｔｈｅｆｏｌｌｏｗｕｐｄｕｒａｔｉｏｎｗａｓｆｒｏｍ１ｍｏｎｔｈｔｏ３ｙｅａｒｓ．Ｖａｒｙｉｎｇ
ｄｅｇｒｅｅｓｏｆｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｒｅｃｏｖｅｒｙｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄｉｎａｌｌｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｆｔｅｒｔｗｏｍｏｎｔｈｓ，ｔｈｅＭＲＩｏｆ１１ｃａｓｅｓｓｈｏｗｅｄ
ｄｉｓａｐｐｅａｒａｎｃｅｏｆｇｒａｎｕｌｏｍａｓａｒｏｕｎｄｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌａｒｅａ．Ａｆｔｅｒｓｉｘｍｏｎｔｈｓ，ｔｈｅＭＲＩｏｆ９ｃａｓｅｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｔｈｅ
ｇｒａｎｕｌｏｍａｓｏｆｓｕｒｇｉｃａｌａｎｄ ｎｏｎｓｕｒｇｉｃａｌａｒｅａｓｗｅｒｅ ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ ｄｉｓａｐｐｅａｒｅｄ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｓｕｒｇｉｃａｌ
ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎｃｏｕｌｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｓｐｉｎａｌｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓｇｒａｎｕｌｏｍａ．Ａｆｔｅｒｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｄａｍａｇｅ
ｏｃｃｕｒｒｅｄ，ｔｈｅｓｏｏｎｅｒｔｈｅｓｕｒｇｅｒｙｐｅｒｆｏｒｍｅｄ，ｔｈｅｂｅｔｔｅｒｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ，ｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍ； Ｇｒａｎｕｌｏｍａ； Ｓｐｉｎａｌｃａｎａｌ
在中国，近年来难治性中枢神经系统结核性肉芽肿发病率日渐升高，其中发生于椎管内的结核性
肉芽肿尚罕有报告。此类肉芽肿包括髓内、髓外硬膜下和硬膜外三类，其中以髓外硬膜下部位的肉芽
肿为最多见。椎管内与颅内结核瘤发病比率为１∶２０～２５［１］。本文通过对近年一组病例的分析，描
述一类位于脊髓蛛网膜下腔且包裹脊髓生长为特征的结核性肉芽肿。此类肉芽肿往往涉及节段长，包
裹并压迫脊髓导致进行性横断性脊髓功能障碍，单纯抗结核药物治疗效果不佳，需结合手术切除。
·３５０· 中华神经外科杂志２０１５年４月第３１卷第４期 ＣｈｉｎＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，Ａｐｒｉｌ２０１５，Ｖｏｌ３１，Ｎｏ４
资料与方法
１．一般资料：２０１１年５月至２０１４年１０月，解放军第三九医院神经外科共行手术治疗椎管内结核
性肉芽肿１５例，其中男１２例，女３例；年龄为１４～５６岁，平均（２８±１１）岁。结核病史病史１～３６个月
（中位时间为４个月）。既往或同期存在肺结核１１例，同时伴发颅内结核１５例，脑积水２例，侵及髓内２例，合并脊髓中央管扩张２例，胸椎椎体结核１例。累及延髓和上颈段１例，位于中下颈段４例，累及胸段７例，腰骶段４例。
２．临床表现及诊断：全部病例均有发热症状，体温３８～４０℃，１例累及上颈段者表现为构音不良，声音沙哑及呛咳。５例出现了不同程度的头痛并伴有颈项强直等脑膜炎表现。１１例的脊髓受压迫最严重节段平面以下出现明显的肌力下降及痛温觉减
退。１例出现相应平面的束带及根性疼痛感。１３例出现小便失禁及便秘。诊断标准：（１）典型的临床症状、体征及影像学阳性结果；（２）纯蛋白衍生物（ｐｕｒｉｆｉｅｄｐｒｏｔｅｉｎｄｅｒｉｖａｔｉｖｅ，ＰＰＤ）试验强阳性；（３）椎
管外病灶抗结核药物治疗有效；（４）临床除外其他非结核性疾病；（５）ＰＣＲ探针检测阳性；（６）痰检测出结核杆菌。满足前５项中的３项或第６项，同时脊柱ＭＲＩ提示椎管内增生性病变即可诊断。
３．磁共振表现：异常信号位于髓外硬脊膜下，呈现为长Ｔ１或稍长Ｔ１信号、长Ｔ２信号，蛛网膜、硬脊膜与肉芽肿相融合，不能有效分辨界限；增强扫描呈条索状强化，脊髓被肉芽肿环绕向内缩紧挤压（图１Ａ，Ｂ）。髓内肉芽肿与常见炎性脓肿表现相近，呈现厚壁的不规则环形强化。受累及的脊髓组织出现明显的水肿炎性反应或脱髓鞘。为腰骶段结核性肉芽肿时，腰池中马尾神经聚集、蛛网膜下腔闭塞，脊髓表面形态不规则，增强扫描见脊髓和马尾表面线状强化。
４．手术指征和禁忌证：手术指征为，（１）术前诊断明确；（２）规范的内科治疗后椎管外病灶不同程度的好转，但肢体功能障碍始终无改善并出现进行性横断性脊髓功能障碍；（３）影像学检查提示椎管内结核进行性加重，同时伴有肢体或大小便功能障碍进行性加重。手术禁忌证为，（１）椎管内病变药物治疗有效，神经功能缺损有恢复，可继续观察暂不考虑手术；（２）严重的全身结核播散中毒症状等急性期表现，如高热、结核性脑膜脑炎合并急性脑积水并出现严重的高颅压。
５．手术时机：（１）椎管外结核病灶经药物治疗后基本稳定；（２）红细胞沉降率明显下降接近正常或正常；（３）肌力下降至Ⅱ～Ⅲ级时为最佳手术时机。
６．手术原则：（１）根据术前感觉障碍平面结合影像学检查，对脊髓受压迫最严重节段进行有效减压，但不超出病变范围，由于炎性刺激致使硬脊膜增厚变硬，脑脊液循环完全受阻，一般不会有脑脊液流出；（２）没有必要也基本不可能做到病灶全切除，没必要切透肉芽肿本身。肉芽肿与脊髓、蛛网膜关系密切，防止切开过程中对脊髓造成不必要的损伤，仅对肉芽肿做“鱿鱼圈花”或“棋盘网格”样切开，以增加其表面积；（３）不缝合硬脊膜。此类患者脑脊液循环基本受阻，为了使硬膜囊外正常组织能与病变直接接触，硬脊膜不做缝合；（４）椎管减压范围不超过病变上下两极，防止术后开放硬脊膜情况下脑脊液漏；（５）椎管后的肌肉组织必须尽量贴覆于肉芽肿表面，增加正常组织与病变的接触面积，从而增加药物抵达病灶的实际有效剂量。
图１ 胸段结核性肉芽肿患者手术前后影像及术中所见Ａ．术前ＭＲＩＴ１加权相矢状位，可见椎管内髓外硬膜下广泛病灶，呈条索状强化，Ｔ８～１０平面脊髓受压最为明显，病灶内有部分坏死空洞；Ｂ．轴位扫描可见椎管内结核性肉芽肿位于髓外硬膜下，对脊髓形成环形包绕，向内压缩脊髓，脊髓受压变细；Ｃ．术中可见肉芽肿内部呈干酪样坏死，受压脊髓呈变性水肿表现（白箭头），肉芽肿包绕脊髓表面，对脊髓形成环形压迫（黑短箭头），硬脊膜与肉芽肿之间分界清楚，无明显粘连（黑长箭头）；Ｄ．Ｅ，术后２个月，ＭＲＩＴ１加权相矢状位（Ｄ）示结核性肉芽肿基本消失，术区上下两端强化部分较术前明显变薄，轴位（Ｅ）示椎管后部肌肉与硬膜囊紧密相连

结 果
１．手术区域及范围：１５例患者手术区域共涉及１～７个节段，最长１例为胸４～１０节段。最高为枕颈交接部位，肉芽肿严重压迫延髓，手术中予开放后颅窝至颈３节段，术后延髓压迫症状即明显改善，随访至２年时，患者完全恢复正常；最低为腰１节段。
１５例肉芽肿长度３～１６ｃｍ。
２．手术时间与预后：从出现神经功能缺损到手术时间最短３ｄ，最长１个月。最短３ｄ者，手术效果好，术后第２天双下肢肌力即由术前的Ⅰ级恢复为Ⅱ级；术后１周即能够站立，２周时已能够在搀扶下跛行。最长１个月者，手术效果相对最差，术后第２３天相应节段肢体的感觉运动功能才呈现较为明显的恢复。１５例中，术后２周２例肌力由Ⅰ级升至Ⅳ级，Ｆｒａｎｋｅｌ分级由Ｃ级恢复为Ｄ～Ｅ级；１３例肌力由Ⅱ级升至Ⅲ级，Ｆｒａｎｋｅｌ分级由Ｃ级恢复为Ｄ级。
３．病变组织特征：肉芽肿主要位于髓外蛛网膜下腔，硬脊膜与肉芽肿能够完全分离，可见干酪样坏死（图１Ｃ），平卧位上胸段生理弯曲低点最常见，考虑与发病后长时间卧床引起结核菌坠积相关。
４．随访：手术后应用抗结核药物时间≥１年。随访１个月至３年，全部病例神经功能障碍都有所恢复。术后２个月１１例ＭＲＩ显示术区肉芽肿消失，术区临近区域肉芽肿也基本消失（图１Ｄ，Ｅ）。术后６个月，９例ＭＲＩ显示术区及比邻区域肉芽肿
均完全消失。
５．病理学检查：可见干酪样坏死；镜下见淋巴细胞及浆细胞浸润，抗酸染色阳性。免疫组化显示：
ＣＤ２０（＋），ＣＤ３（＋＋），ＣＤ３０（Ｋｉ１）（－），ＣＤ６８
（＋＋），Ｋｉ６７（阳性细胞数＜２５％），ＬＣＡ（＋＋），
ＣＤ２０（＋），ＣＤ３（＋＋），ＣＤ３０（Ｋｉ１）（－），ＣＤ６８
（＋＋），Ｋｉ６７（阳性细胞数＜２５％），ｐａｎＣＫ（－），
抗酸－ＴＢ（＋）（图２）。
图２ 与图１同一例患者的病理学检查Ａ．ＨＥ染色显示为中性粒细胞浸润的慢性肉芽肿性炎性反应（×１００）Ｂ．
免疫组化染色见不典型肉芽肿及干酪样坏死，淋巴细胞及浆细胞浸润，抗酸染色阳性（×１００）
讨 论
椎管内结核性肉芽肿临床上少见，除结核中毒症状外，主要表现为神经根刺激症状和脊髓受压神经功能缺损症状［２］。Ｐａｎｄｅ等［３］将其以硬脊膜内外及髓内分为３类。其形成往往原发于肺，结核杆菌传播至颅内形成脑膜脑炎［４］，后经脑脊液向下播散至椎管内［５－６］，患者长期卧床导致病菌在脊髓蛛网膜下腔坠积，这也反证了为什么此类病灶多发生于胸段即平卧的最低部位。
磁共振成像是首选的也是最有效的影像学检查方法［７－８］，其没有特定的发生节段，ＭＲＩ显示为椎管内增生性炎表现。由于相邻结构关系紧密，在影像学上往往被误诊为硬脊膜增生性炎，而经手术中证实并非硬脊膜病变。肉芽肿位于硬脊膜下，其与硬脊膜有着明确的分界且并无明显粘连，肉芽肿与脊髓之间也有比较明确的分界。因此我们认为，更多的情况可能是结核杆菌沉积于蛛网膜而导致的肉芽肿性蛛网膜炎，这也合理解释了为什么蛛网膜下腔的脑脊液循环受阻，且脑脊液化验蛋白值明显增高
的原因。因为如果肉芽肿位于硬脊膜层面，则仅仅是因为蛛网膜外硬膜下肉芽肿导致的机械性压迫，即使能够造成脑脊液循环障碍也不可能增高脑脊液的蛋白值。
在血运良好及非耐药的前提下，内科治疗理论上应该有效［９］，但实际情况往往是，在抗结核药物治疗过程中其他部位病变好转的同时，椎管内病变却逐渐形成并加重，说明结核菌经脑脊液由颅内向下播散并逐渐沉积于蛛网膜，最终形成肉芽肿为更合理的解释。我们考虑内科保守治疗无效的主要原因是脑脊液循环通路被结核肉芽肿占据阻塞，无论是通过脑脊液还是血运药物均无法抵达病变区域，这也解释了腰椎穿刺显示的压力与颅内压相关性不大，且脑脊液中的蛋白含量却明显高于正常值数倍的原因。此外需要注意的是，结核中毒症状是否得到控制并非是手术的绝对适应证，１例仍有发热伴Ｃ反应蛋白升高的患者，经手术后１周的继续抗结核治疗，体温逐步控制。说明外科手术将病灶切开减压并直接与血运丰富的肌肉组织贴敷，可以改善局部抗结核治疗效果，机理可能与局部血药浓度的提高有关。关于手术方法，国内张文德等［１０］曾报道完整切除颈６至胸７节段髓外硬膜下长１２ｃｍ肉芽肿１例，取得较好效果。我们认为，肉眼上的全切实质上仍是部分切除，在ＭＲＩ上，大部分病例矢状位表现为明显的脊髓后部条索状增生性病变，但从轴位扫描却可以发现，肉芽肿并非是条索状附于脊髓后部，而是呈环形桶装包绕于整个脊髓周围。因而术中肉眼所及无论切除范围多大，都仅仅是切除脊髓后部部分病变，在有限的椎板去除暴露范围下，不可能达到全切。因此，以全切病变为目的的手术并不可取也不可能完成，而病变只位于脊髓后部，侧方前方均不被感染的情况理论上不合理。我们认为，所谓全切病变往往是一种误判。本组大部分病例累计节段均较长，我们认为，此类患者多为多节段病变，即便手术做到脊髓后部病变“全切”，但问题颇多，一是手术创伤大，术中因脊髓与肉芽肿关系密切，容易造成医源性脊髓二次损伤；二是减压节段长，术后远期脊柱稳定性可能受到较大影响，但感染病灶并不适合同时行内固定术；三是手术后容易增加脑脊液漏风险，这也是最严重的问题，如果去除脊髓后部视力所及范围内全部节段病变，必然打通脑脊液循环，为防止术后脑脊液漏则必须缝合硬脊膜，然而关闭硬脊膜必然导致“血－脊髓”屏障的再次形成，术后抗结核药物仍然无法抵达病变区域，复发概率大大增加，且减压效果较开放硬脊膜为差。因此我们认为，病变切除范围绝不可超过病变上下界，标准以术中不打通脑脊液循环及不看到脑脊液流出为宜。这样既扩大了椎管官腔起到了骨性减压作用，又为病变区域提供了肌肉血供［１１－１３］，打破了“血－脊髓”屏障，使得抗结核药物能够抵达病变区域从而发挥作用，这点从术后影像学检查也可以明确证实，去除椎板后，椎管官腔较术前扩大，脊髓周围的肉芽肿与后部的肌肉紧密贴覆；此外，由于对肉芽肿进行了切割，肉芽肿的表面积得到了显著增大，这样，就为贴附于“鱿鱼卷花”或“棋盘网格”样肉芽肿提供了更大面积的肌肉血运，从而使抗结核药物直接作用于肉芽肿病变本身，避免了因脑脊液循环不通畅而导致的鞘内抗结核药物注射效果差的问题。因此，虽然没有切除肉芽肿本身，但术后继续应用抗结核药物治疗效果理想。此外，我们通过现有病例观察到，位于上下两极的非手术节段的病变，在术后同样变小好转，但较手术节段效果稍差，也佐证了无需全切病变而建立病变区域的有效血运，使抗结核药物有效抵达才是手术根本的目的和关键所在。
总之，椎管内结核虽然发病率总体较低，但新近发现的此类病例，可能提示发生率有升高的趋势，其原因尚不清楚。我们推测由于近年来难治、耐药的结核性脑膜炎发病率的逐年升高可能是根本原因。由于既往对此类病患认知不足，往往在内科治疗中错过了最佳手术时机，甚至未考虑或放弃手术治疗，导致患者神经功能恢复的程度降低和恢复时间延长。不过，全椎板切除对脊柱的稳定性也有一定的远期影响，而半椎板切除能够明显减少对棘突、韧带及小关节的破坏，有利于脊柱稳定性和脊柱正常生理功能的维持［１３］，但半椎板切除后病变肉芽肿与正常组织的接触面积明显减小，且由于棘突及部分椎板的阻隔及骨骼厚度的支撑作用，正常组织是否能有效地贴覆于病变表面尚有待后续病例的进一步
证实。

参考文献
［１］ ＧｕｐｔａＲＫ， ＧｕｐｔａＳ， ＫｕｍａｒＳ， ｅｔａｌ．ＭＲＩｉｎ ｉｎｔｒａｓｐｉｎａｌｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９４，３６（１）：３９４３．
［２］ ＧａｒｇＲＫ，ＫａｒａｋＢ，ＭｉｓｒａＳ．Ａｃｕｔｅｐａｒａｐａｒｅｓｉｓｗｉｔｈｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ［Ｊ］．ＰｏｓｔｇｒａｄＭｅｄＪ，１９９８，７４（８７１）：２６９２７１．
［３］ ＰａｎｄｅＫＣ，ＢａｂｈｕｌｋａｒＳＳ．Ａｔｙｐｉｃａｌｓｐｉｎａｌｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ，２００２，（３９８）：６７７４．
［４］ 洪春永，张卫东，董闽田．结核性脑膜炎鞘内注射尿激酶预防蛛网膜粘连疗效观察［Ｊ］．中国误诊学杂志，２０１１，１１（２８）：
６８３７６８３８．
［５］ 史丽静，田建明，汪剑．ＭＲＩ在脊柱结核诊断中的应用价值［Ｊ］．临床放射学杂志，２００８，２７（２）：２２７２３０．
［６］ ＨｅｒｎａｎｄｅｚＡｌｂｕｊａｒＳ，ＡｒｒｉｂａｓＪＲ，ＲｏｙｏＡ，ｅｔａｌ．Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ
ｒａｄｉｃｕｌｏｍｙｅｌｉｔｉｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ：ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ
ａｎｄｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２０００，３０（６）：９１５９２１．
［７］ 彭娟，罗天友，吕发金，等．ＭＲＩ鉴别诊断椎管内结核瘤、转移性肿瘤及神经纤维瘤病［Ｊ］．中国医学影像技术，２０１１，２７（４）：７０２７０５．
［８］ Ｓｈｉｍ ＤＭ，ＯｈＳＫ，Ｋｉｍ ＴＫ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｒａｄｕｒａｌｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｕｂｅｒｃｕｌｏｍａｍｉｍｉｃｋｉｎｇｅｎｐｌａｑｕｅｍｅｎｉｎｇｉｏｍａ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＳｕｒｇ，２０１０，２（４）：２６０２６３．
［９］ 安慧茹，王仲元，刘琳，等．结核性脊膜脊髓炎与结核性脑膜炎对照研究［Ｊ］．四川医学，２００９，３０（３）：３２６３２８．
［１０］ 张文德，吴勤奋，郑玺，等．颈胸段硬脊膜内巨大结核性纤维肉芽肿１例［Ｊ］．中华神经外科疾病研究杂志，２００８，７（２）：
１８１１８２．
［１１］ 王忠，苏宁，张晓军，等．椎管内肿瘤显微切除术中椎板解剖学复位技术的应用［Ｊ］．临床神经外科杂志，２０１２，９（５）：
２８４２８５．
［１２］ 杜秀玉，刘洪泉，殷尚炯，等．椎管重建在椎管内肿瘤手术中的应用［Ｊ］．临床神经外科杂志，２０１０，７（４）：１９５１９６．
［１３］ 朱蔚骏，邓传宗．胸段哑铃型椎管肿瘤的诊断与治疗［Ｊ］．临床神经外科杂志，２０１０，７（４）：１９７１９８．
（收稿：２０１４１１１９ 修回：２０１５０１１０）

中华神经外科杂志２０１５年４月第３１卷第４期 ＣｈｉｎＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，Ａｐｒｉｌ２０１５，Ｖｏｌ３１，Ｎｏ４ ·３５３·