良性十二指肠瘀滞症诊治

概述

良性十二指肠淤滞症也称肠系膜上动脉综合征（superior mesenteric artery syndrome）是指十二指肠水平部受肠系膜上动脉（或其分支结肠中动脉）压迫所导致的肠腔梗阻。该疾病较少见，多发于体形瘦长的青中年女性。

病因和病理

十二指肠水平部在第三腰椎水平横行跨越集注和腹主动脉。肠系膜动脉正好在胰腺颈部下缘从腹主动脉发出，自十二指肠第三部前面越过。当两动脉之间形成的夹角变小，肠系膜上动脉将十二指肠水平部压向椎体或腹主动脉再成肠腔狭窄和梗阻。发生淤滞症的原因是综合性的，即肠系膜上动脉起始点位置过低、十二指肠悬韧带过短牵拉、集注过伸、体重减轻或高分解状态致腹主动脉与肠系膜上动脉之间的脂肪垫消失等有关。引起慢性十二指肠淤滞症的原因还有环状胰腺、内脏下垂及腹腔内粘连对肠系膜的牵拉等。

临床表现

良性十二指肠淤滞症常间歇发作，突出表现为长期反复发作的餐后上腹慢性绞痛，伴有上腹饱胀，间有隐痛、钝痛的感觉，以及嗳气、恶心和呕吐。呕吐常发生在餐后数小时或夜间，为含有胆汁和隔餐食物，吐后症状可缓解。病人进食后站立或坐位易诱发呕吐；病人常能发现发作时采取某中体位可减轻症状，如俯卧位或左侧卧位、胸膝位、前倾坐位将双膝放在颌下等。长期反复发作者可出现消瘦、营养不良、贫血和水电解质代谢紊乱。体征可见胃型及蠕动波，上腹振水音阳性，可闻及腹内拍水声和肠鸣音高亢。

实验室及其他检查

一、X线钡餐检查

1、钡剂在十二指肠水平部脊柱中线处中断，有整齐的类似笔杆压迫的斜行切迹（笔杆征），钡剂在此处通过受阻。

2、近端十二指肠及胃扩张，有明显的十二指肠逆蠕动；

3、切迹远端肠腔瘪陷，钡剂现在2-4小时内不能排空；

4、侧卧或俯卧时钡剂可迅速通过十二指肠水平部进入空肠。

二、超声检查测量肠系膜上动脉与腹主动脉纸浆的夹角，正常30°-50°，有淤滞者＜13°；夹角内肠系膜上动脉压迫处十二指肠腔前后径＜1.0cm，而近端十二指肠腔前后径＞3.0cm.三、CT结合动脉造影或螺旋CT三维图形可以显露肠系膜上动脉与十二指肠之间的关系以及在这一水平上的梗阻。

诊断和鉴别诊断

反复呕吐胆汁及胃内容物的病人，特别是体位改变症状减轻的患者，应考虑本病的可能。注意鉴别引起十二指肠横段或上升段排空障碍的其他病变，如环状胰腺、十二指肠癌肿、结核、克罗恩病等。这些病的X线征象与肠系膜上动脉压迫明显不同，易于识别。另需鉴别还有先天性巨十二指肠症及硬皮症伴有的十二指肠扩张，此类疾病的排空障碍是动力性的，不难区别。

治疗

一、非手术治疗梗阻发作时给予禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡和肠外营养支持。缓解期应注意休息，抬高床脚，腹部按摩。抽吸冲洗十二指肠，少量多餐，进无渣而富营养的饮食，食后采取左侧卧位、俯卧位或胸膝位。内服阿托品、苯巴比妥等药可暂时收效。

二、手术治疗
1、十二指肠空肠吻合术适用于十二指肠第三段梗阻，手术要求空肠距屈氏韧带10～15cm，与胀大的十二指肠第三段吻合，吻合口至少为5cm，以防肠内容物通过不畅。

2、胃空肠吻合术十二指肠周围粘连多，暴露困难时方可使用，以免发生肠瘘。

3、十二指肠悬韧带松解术适用于十二指肠悬韧带过短者。