气管切开

气管切开是常用的技术之一，不仅用于上下呼吸道阻塞，还用于下呼吸道分泌物阻塞和肺泡换气不足引起的呼吸障碍。

气管切开的目的是：

（1）.减少呼吸道的阻力：正常呼吸道的阻力1/3--1/2来自上呼吸道，气管切开后减少了呼吸道的阻力，有利于通气。

（2）.减少呼吸道死腔：呼吸道死腔约有100毫升在上呼吸道，气管切开后增加了有效通气量。

（3）.气管切开后便于吸痰及呼吸道湿化，并防止咽喉分泌物和呕吐物吸入肺致肺部感染。

（4）.便于使用呼吸机进行间歇性正压呼吸。

（5）.争取时间治疗原发病。

气管切开的指证：

（1）.呼吸困难，口唇、指（趾）甲紫绀，呼吸费力，有三凹征，成人呼吸频率〉35次/分，肺活量〈500毫升，潮气量〈250毫升。

（2）.病人烦躁不安，大汗淋漓，心率〉120次/分，血压升高，咳嗽无力，呼吸道分泌物多且粘稠。

（3）.氧分压〈8千帕（60毫升汞柱），二氧化碳分压〉6.67千帕（50毫米汞柱），PH〈7.35.

气管切开的护理：

气管切开术后的护理工作是非常重要的，护理不当，可产生许多并发症，甚至可使病人发生生命危险。护理应从以下几个方面入手：

（1）.保持室内温湿度适宜：将病人安置在空气新鲜、安静、清洁、无尘的单人病室内，室温保持在21摄氏度，相对湿度保持在60%。气管套管管口用2-4层湿纱布覆盖，地面经常洒水，或使用加湿器，定时紫外线消毒室内空气。

（2）.防止气管导管堵塞：因气囊滑脱堵塞导管是常见的紧急情况，病人往往会突然发生呼吸困难、发绀，表现烦躁不安。遇到这种情况应立即将套管气囊一并取出检查。分泌物堵塞导管，也是一种常见原因。由于分泌物粘附，积聚成块状，引起气管导管堵塞，致使病人呼吸困难，故应及时清除。此外，更换导管清洗消毒时，应防止将纱条遗留在导管内。

（3）.及时吸痰：气管切开病人，由于会厌失去作用，加之咳嗽反射减弱，故咳嗽排痰困难。痰多时如不及时吸出，会阻塞导管。吸痰时，注意吸痰管从深部左右旋转，向上提出，每次吸痰必须更换吸痰管。

（4）.充分进行湿化：正常情况下，吸入呼吸道的空气，经鼻腔、口腔、上呼吸道的粘膜得到湿化。气管切开病人失去上述湿化功能，易使分泌物干结，产生气管堵塞，肺不张和继发性感染等，故应采用下列方法湿化：

①间歇湿化：生理盐水500毫升加庆大霉素16万单位，糜蛋白酶5毫克，每次吸痰后，注入气管2-5毫升，每日总量为200毫升，也可间断采用超声雾化吸入。

②持续湿化法：以输液器将湿化液经头皮针缓缓滴入气管内，滴速4-6滴/分。每昼夜不少于200毫升，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。

（5）.预防局部感染：严格无菌操作，预防感染。气管套管每日清洁消毒2-3次，气管导管纱布垫保持干燥，每日更换。导管先用0.5%新洁尔灭浸泡，然后煮沸消毒，再用清水冲洗后再煮沸消毒即可重新使用。

气管切开后常见并发症：

气管切开并发症与操作者的熟练程度、原发病的情况及护理质量有关。常发生并发症有下列几种。

（1）.脱管：脱管主要是固定不牢造成的。脱管是严重而紧急的情况，如不及时处理将发生窒息。病人表现为呼吸困难、面色红紫、烦躁不安、出大汗等，若是导管全部脱出，病人可顷刻呼吸停止。

（2）.出血：可有气管切开时止血不彻底或由于导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成的。病人感到胸骨柄疼痛或痰中带血，一旦发生大出血，应立即进行气管插管压迫止血。

（3）.皮下气肿：为气管切开后比较多见的并发症，气肿多发生于颈部，偶尔可延及胸及头部。用手触及气肿部位有捻发音或握雪感，听诊时有暴烈性气泡音。

（4）.纵膈气肿及气胸：易发于有皮下气肿者，病人可有胸痛表现。查体和胸部X线可发现纵膈气肿及气胸的存在，应迅速给予处理。

（5）.感染：是气管切开最常见的并发症。与室内空气污染、无菌操作不严格及原有病情均有关，感染后气道痰量增多呼吸困难、发热等，可加重原发病。

（6）气.管壁溃疡及穿孔：由于套管选择不合适或置管时间太长，气囊未定时放气等导致气管粘膜缺血坏死。轻者形成溃疡，重者可造成穿孔，也可造成气管食道瘘。

（7）.声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：与气管套管的局部刺激有管，是气管切开后的晚期并发症。

气管切开后吸痰操作：

为气管切开病人吸痰是经常进行的一种技术操作，操作正确与否，将直接影响到吸痰效果和病情。故应注意以下事项。

（1）.吸痰动作要轻柔，减少对气管壁的损伤。选择硬度适中、表面光滑、内径相对大的12-14号橡胶或硅胶管，或选用专用的吸痰管。

（2）.严格无菌操作：操作前要洗手，一次使用一根导管，按先内后外的原则，先吸气管内后吸鼻腔、口腔内分泌物。

（3）.吸痰前深呼吸3-5次，使用呼吸机者，需过度通气2-3分钟，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔的抽吸分泌物。应从深部左右旋转，向上提出忌上下提插。一次吸引时间不超过15秒钟，尤其是呼吸衰竭病人，较长时间吸引可引起缺氧、呼吸困难，甚至窒息。如分泌物过多，一次吸不净，可再次过度换气后再吸引。

（4）.吸痰时要达到气管深度再开吸引器，或用手将吸痰管折叠，使之不漏气，将吸痰管深入到气管后再开放。

（5）.吸引负压不超过6.7千帕为宜。

气管切开病人拔管前护理：

当气管切开的病人一旦病因解除，病情相对稳定以后应考虑拔管。气管切开的病人在拔管以前需进行试堵管的阶段，在此阶段应备好一切抢救物品及器械，并注意密切观察病人的呼吸变化和发音情况，如发现病人呼吸困难、面色发绀、烦躁不安，应立即撤去堵塞，暂停拔管，并检查和处理喉部病变。

堵管可用软木塞或橡皮塞，一般第一天堵1/3,第二天堵1/2，第三天全堵塞，经过全堵塞24-48小时，病人无呼吸困难、发音良好、排痰功能正常，既可拔管。伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，覆盖无菌纱布。