关于儿童白内障手术的关键问题

儿童眼正处于生理发育阶段，其特点是巩膜硬度低、前囊膜弹性大、玻璃体压力大、眼内炎性反应大、瞳孔不易散大等，致使白内障手术难度增大。同时屈光状态随年龄不断变化，因此要想手术后获得良好的视功能重建，儿童白内障的治疗比成人白内障更具有挑战性。儿童白内障视功能的评估、手术时机的确定、手术方式的选择以及人工晶状体（IOL）度数的选择将直接影响患儿的视觉康复。

一、儿童白内障的早期诊断和视功能评估

建议所有的新生儿都接受眼科普查，以便早期及时发现白内障。白瞳征象、斜视、眼球震颤等都预示婴儿双眼晶状体混浊存在的可能，儿童期白内障在学校体检中也常被发现。

儿童视功能评估主要从病史、眼球注视和追随反射的观察、行为试验和电生理检查等方面进行综合判定。在病史上要注意出现视力障碍的年龄、既往眼部检查情况将有助于术后视力的预测。晶状体混浊的形态学和发病机理有助于了解其来源，先天性、发育性、外伤性白内障具有不同的形态学特点。通过裂隙灯检查以了解白内障形态、角膜、虹膜、瞳孔的异常，由于在一些疾病中如先天性风疹和Lowe综合征中青光眼和白内障同时存在，因此青光眼应被鉴别检出[1]。视网膜、视盘、黄斑中心凹的检查可评估儿童眼潜在的视功能。对于白内障遮挡视轴的病例，B超检查可全面了解视网膜和玻璃体的情况，A超测量眼轴，计算IOL度数，监测术后眼轴增长。对于小婴儿，有些需要麻醉后才能进行眼部检查以确定手术方式。

二、儿童白内障治疗适应证

生后6周内手术干预可以减低在视觉发育系统上的双眼先天性白内障的视力丧失，提供更好的视功能重建。白内障手术指征是：>3mm的中央白内障；致密的核性白内障；一眼白内障已摘除，另一眼白内障影响检查眼底或妨碍患儿进行屈光检查；与斜视和/或弱视相关的白内障；部分混浊的白内障视力<0.4。但也要因人而异，因为白内障术后的调节力丧失比部分白内障更影响视功能。< p="">

三、手术前与父母的沟通是科学性和艺术性的结合

目前家长可通过网络等渠道获得很多眼科知识。因此一旦确定手术，手术医生要向家长针对患儿的病情、手术可以解决的问题、治疗白内障的有效方法、手术后视觉训练和随访等进行详尽的说明，以得到家长的理解，有利于配合医生完成经常性的随访、临床治疗、戴镜训练等。

手术前谈话这一环节在儿童白内障是非常重要的，可使医生、家长成为合作者，医生应当告之家长有关的治疗细节、手术方式的变化和手术可能存在的风险，同时通过相互沟通也减低了出现医疗纠纷的风险。总之手术前的沟通是手术必须的一部分，父母有权对自己孩子的命运作出决定，没有一定的医学知识是很难配合医生对患儿进行分阶段治疗的，医生有责任真诚地将患儿的治疗方案向家长进行说明。

四、儿童眼人工晶状体度数和类型的选择

对于儿童眼，何时植入IOL、如何选择合适的屈光度数、植入哪种类型的IOL一直是关注的课题。由于儿童年龄越小，其眼球发育越快，因此1岁以内的婴幼儿一般不植入IOL，而理想的IOL度数不仅要求能在术后近期获得较好的视力，有利于尽早弱视训练，而且在眼球发育完成、屈光状态稳定后，也能接近正视，所以在实际选择IOL度数时需要顾及这两方面，我们参照表选择IOL度数。

表1 儿童IOL植入度数的选择

对于儿童眼，IOL公式误差相对大，目前还不确定儿童应用哪一公式更好，但是由于理论公式将眼前节因素变化考虑进去[2]，因此建议最好使用理论公式。

IOL材料的选择对于术后反应大小、后发障的发生率是至关重要的因素之一，我们建议选择具有良好的组织相容性的折叠式IOL，如疏水性丙烯酸酯IOL和表面覆盖肝素的亲水性丙烯酸酯IOL。

五、儿童白内障手术方式的多变性

儿童眼具有独特的解剖、生理特点，针对不同年龄组、不同形态的儿童白内障应采用不同手术方式。有些手术方式是根据儿童眼术中情况随时改变的，这需要手术医生不仅具有娴熟的白内障手术技巧，还要了解儿童眼的解剖功能参数，手术中实施不同的手术方案，以追求儿童手术后最大的视功能康复。

1.儿童白内障手术切口选择巩膜隧道还是角膜隧道

儿童眼实施白内障手术都有可能发生青光眼，巩膜切口需要剪开结膜，促进结膜成纤维细胞和炎性细胞的增生，可以导致小梁切除术的失败，因而更多的白内障医师选择角膜隧道切口。但是最近研究显示，只有37.8%ASCRS会员和26.9%AAPOS会员在儿童白内障手术中选择角膜隧道切口[3]。为减少儿童白内障术后眼内炎的发生，国外医生选择巩膜隧道切口，并且手术完成时缝合切口。由于年幼的角膜组织在隧道处易混浊，通常情况下，在婴幼儿手术中我们选择巩膜隧道切口。对于年长的儿童，当植入折叠式IOL时使用角膜隧道切口。但在以下情况下也选择巩膜隧道切口：（1）不使用折叠式IOL，需要扩大切口；（2）不能确定植入哪种类型的IOL，多见于外伤性白内障和需要缝合固定IOL时。

2. 如何在儿童眼完成一个完整的连续环形撕囊（CCC）

使用高分子量的粘弹剂压平前囊膜，加深前房，使前囊膜松弛，抵抗巩膜塌陷引起的玻璃体前突。在撕囊过程中，从瞳孔中心开始，经常不断地调整撕囊口的大小、形状和方向，反复抓住连续撕囊的根部，调整方向按计划的路线撕开。由于囊膜的延伸，最后完成的囊膜开口比开始时大，经常是在撕囊过程中部分晶状体物质由于玻璃体前突作用产生的眼内压力而突入前房，此时可先吸除晶状体物质后再完成CCC。

3.彻底清除晶状体物质

儿童白内障是软性晶状体物质，容易吸除，然而其目的不仅是彻底吸除晶状体物质，还有残留的纤维或丝状物，其中包含大量有丝分裂的活跃细胞，这些细胞可逐渐增生迁徙到视轴，而引起视轴混浊，尤其是婴幼儿眼的皮质似树胶状与囊膜粘连紧密，利用超声乳化仪的自动注吸部分彻底细致地清除晶状体物质是儿童白内障手术中最为关键的一步。

4.后囊膜撕囊和前部玻璃体切除在预防视轴混浊中的作用

众所周知，后囊膜和玻璃体前表面可作为细胞增殖的支架。手术后晶状体上皮细胞、化生的色素上皮细胞、渗出物和来自血-房水屏障破坏的细胞均黏附其上，引起视轴混浊。因此许多医生将后囊膜连续环形撕囊（PCCC）联合前部玻璃体切除（AV）作为儿童白内障的常规手术。但是后囊膜作为眼球前后节之间的生物学屏障，从理论上讲不应被清除，这种学术上的争论一直存在。多数在后囊膜保留完整的病例中发生明显视轴混浊，最常见于术后18个月~2年，所以我们认为后囊膜连续环形撕囊联合前部玻璃体切除对婴幼儿白内障处理是必要的，而对于较大年龄儿童，若在2年左右能配合Nd：YAG激光，可以保留后囊膜。我们的经验是：<5岁的儿童进行前部玻璃体切除；以防止玻璃体前表面形成团状混浊，5~8岁是否行前部玻璃体切除，应根据患儿具体情况作出选择；>8岁者要保留完整后囊膜。

5.处理后囊膜的时机

多数医师倾向在行白内障手术的同时处理后囊膜，并进行前部玻璃体切除。黄斑囊样水肿和视网膜脱离在儿童眼术后发生率比想象中低，这取决于儿童眼玻璃体形成状态、高质量的玻璃体切除技术、锋利高速的切割速度等。Nd：YAG激光通常应用于二期后囊膜切除，其复发率为28%，因为激光不能解决玻璃体前表面提供晶状体纤维生长产生的二次混浊[4]。后囊膜打开可以通过手工撕囊或使用玻璃体切割头完成，后囊膜切开联合玻璃体切除可以在IOL植入前/后进行，其方式各有优势（表2）。

表2 在IOL植入前或后行后囊膜撕开及前玻璃体切除的特点

6. 前部玻璃体切除的最终目的和程度

多数医生认为充足的中央玻璃体切除可使增生的晶状体上皮细胞及化生细胞失去以玻璃体为支架产生的视轴混浊。我们从多年手术经验得出：任何突出于后囊膜切开平面的玻璃体都应去除，切除深度只是在不放置后节玻璃体切除可视系统的手术显微镜能见到的部位就可以了。

总之针对儿童眼解剖生理的特殊性，采用不同手术方式都是为了获得儿童白内障术后视功能的重建，减少术后并发症和再次手术的几率，我们对于每一个患儿选择的不同手术方法取决于患儿的综合因素和医生的手术习惯。