分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗

甲状腺癌的患病率近几年在全球呈现增高的趋势。美国癌症学会(Americancancersociety，ACS)发布的报告表明，在2001～2013年间，甲状腺癌的发病率上升了2.09倍。2010年韩国癌症统计报告示甲状腺癌上升至癌症首位。甲状腺癌在我国也已成为患病率上升速度最快的恶性肿瘤之一，已进入我国最常见的恶性肿瘤行列。2012年中国卫生部统计报告，甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位。2011年北京市卫生与人群健康状况报告示甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%。上海市区头颈恶性肿瘤流行病学分析显示，2005～2009年间甲状腺癌的发病人数增长近一倍。2010年上海恶性肿瘤报告示甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位。目前甲状腺癌的治疗手段仍以手术为主，术后辅以内分泌TSH抑制治疗、放射性核素治疗。今天主要给大家讲讲内分泌TSH抑制治疗。

TSH抑制治疗的作用：分化型甲状腺癌的细胞膜表达TSH受体，TSH刺激后可以增加一些甲状腺特异性蛋白的表达（如Tg、钠碘共同体）并加快细胞生长速度。应用大于生理剂量的LT4后可抑制TSH水平从而减少甲状腺癌复发率。TSH抑制疗法的副作用包括亚临床甲亢、加剧心肌缺血患者的心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。剂量不够则影响血脂代谢和心血管疾病进展。

TSH抑制治疗的最常用的药物：左旋甲状腺素片（商品名优甲乐，L-T4）是分化型甲状腺癌术后患者最常用药物之一。尽管应用极为广泛，仍有部分患者、甚至医生，不能完全掌握该药的正确使用方法与剂量调整，导致患者得不到恰当的治疗，甚至出现药源性甲状腺机能亢进或药源性甲状腺机能减低。

优甲乐服用方法：分化型甲状腺癌术后患者，若不需要行I131治疗的，术后第一天即应开始服用优甲乐，一般以50μg/d起始，若患者存在心血管风险则可减半开始，在第4-6周就需要复查甲功，根据TSH的结果调整优甲乐用量，每次增加25-50mg，只要服药剂量发生变动，均需要等4-6周后复查甲状腺功能，直至TSH达标。此后，在术后1年内，一般3月复查一次，手术1年后，可以每年复查1-2次，终生随访。

如果甲状腺已经全切，术后需做I131治疗，之前就不能服用或需要停用优甲乐，需在治疗完成后再服用优甲乐。原因有二：服药后TSH受抑制，影响碘的吸收；甲状腺素片本身就是含碘的药物。

服用优甲乐，还应遵照以下几点：
1.优甲乐应该每天服用。
2.漏服：如果你漏服一剂，可在第二天服用两倍的剂量。如果你漏服不止一天，应该坚持多天服用两倍的剂量，直到补够漏服的剂量。
3.时间：早餐前1小时服用、晚餐后3小时服用（临睡前）、早餐前半小时服用，三种服用时间吸收效率依次降低，早餐前半小时是坚持的底线。
4.影响吸收：仅用水服。应该在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物：与维生素、高血压药物、滋补品间隔1小时；与含铁、钙食物或药物间隔2小时；与奶、豆类食品间隔4小时；与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。
注意：优甲乐是在小肠吸收；空腹状态下胃内的酸性PH值对药片在小肠内的吸收比较重要，因此服药比预期剂量多要评估胃肠道功能，如HP相关胃炎、萎缩性胃炎、脂肪泄等。疾病治愈后，甲状腺功能和左旋甲状腺素剂量需重新评估；药物最佳吸收70-80%；进食影响吸收；豆制品影响吸收；咖啡影响吸收。
5.更换为其他产品，如雷替斯，也是左甲状腺素钠片，需重新评估TSH水平。
6.若甲功正常患者，出现心慌、心悸等症状，无法耐受者，可以尝试将每天的药物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。
7.孕期优甲乐使用：因甲功对胎儿影响较大，甲低影响孩子的智力发育，且在妊娠前三个月由于胎儿甲状腺功能尚未建立，其甲状腺发育完全依赖来自母体提供的甲状腺激素，因此，此阶段孕妇对优甲乐需要量会增加，怀孕前甲功控制达标的甲状腺癌术后患者，孕前、孕中的服药剂量需要根据TSH水平及时调整。
8.绝经前女性由于循环中甲状腺激素结合球蛋白水平较高，其优甲乐剂量通常较男性及绝经后女性大，绝经前TSH控制达标的甲状腺癌术后患者，绝经后优甲乐用量可能需要调整。
9.患者在不同的生理、病理状态下，需要的甲状腺激素替代剂量不同。尤其随着增龄出现激素代谢减慢，通常优甲乐剂量应酌减。
转自安贞医院饶远生