大手术后高危病人下肢深静脉血栓形成及危险因素

袁训芝 吴新民 陈铭 倪东妹 郑义林 张生锁 王彬

【摘要】目的 调查国人大手术后高危病人下肢深静脉血栓形成发病率及相关危险因素。方法 连续入选大手术或中小手术伴高危因素的病人233例，均于术后3~10d内行双下肢深静脉超声检查，同期做了57例非手术门诊病人双下肢血管超声，均记录双下肢静脉血流速度，血栓发生的部位。结果233例入选病人中，111例病人超声检查发现有深静脉血栓形成，总的血栓检出率为47.64%，。其中3例（1.29%）发生在股静脉，108例（46.35%）为腓静脉。术后有栓组与无栓组比较，下肢深静脉血液流速差异无显著性，但两组都明显低于非手术病人。随着年龄、体重增大，危险因素个数的增加，深静脉血栓形成的发生率增加，但与麻醉、手术时间及麻醉方法选择关系不大。58例（24.89%）有双下肢肿胀、疼痛或麻木等不适感觉。1例病人术后不明原因死亡，高度怀疑肺栓塞。 结论 外科大手术病人术后3~10d深静脉血栓形成的发病率为47.64%。围术期应考虑常规抗血栓措施，如低分子量肝素、间歇气压装置等。

【关键词】 深静脉血栓形成；发病率；外科手术；危险因素

Incidence of deep venous thrombosis (DVT) in high risk patients performing major surgery in China YUAN Xunzhi, WU Xinmin, CHEN Ming, et al. Department of Anesthesiology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China

【Abstract】 Objective To study was performed to survey the incidence of deep venous thrombosis (DVT) in high risk patients after major surgery and related risk factors predisposing to DVT in Chinese . Methods 233 consecutive patients (133 men, 102 women) were enrolled into this prospective trial. The patients included ranging in age from 20 to 86 years underwent major surgery (general, thoracic, urological, orthopaedics, neurosurgery)In 233 of them, bilateral lower extremity duplex ultrasonography for DVT screening was performed on the third to tenth day postoperatively. No patient had a prior thromboembolism history. Risk factors for DVT were evaluated. Results Of these patients, 111 patients (47.64%) had an acute postoperative DVT detected, three (1.29%) occurred in the femoral veins, and 108 (46.35%) occurred in the calf. 58（24.9%） have clinical signs of a DVT, including aching and (or) swelling of unilateral lower extremity. one dead patient died of suspected pulmonary embolism postoperatively. Conclusions Incidence of venous thromboembolism by postoperative screening duplex ultrasound appears to be high under no prophylaxis. 47.64% of patients undergoing major surgery had a postoperative DVT developed. These patients had a number of risk factors for the development of a DVT, which include older age, overweight, complications, hypertension, diabetes, history of thromboembolism, etc. Prophylaxis measures should be taken against postoperative venous thromboembolism in major surgery with high risk, including anticoagulation therapy and intermittent pneumatic compression (IPC).

[Key words] Deep Venous Thrombosis; Incidence; Major Surgery; Risk Factors

静脉血栓栓塞包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞，国外报道的术后静脉血栓栓塞发生率高，是术后致死和致残的主要原因^{[1，4，6]，}。国内近年诊断的静脉血栓栓塞病人越来越多，但有关手术后静脉血栓栓塞发生率的系统报道不多，缺乏术后药物或者器械进行血栓防治的客观依据。本研究拟血栓高危病人术后深静脉血栓发病率进行调查，明确术后DVT的发病率及相关危险因素，以便采取相应措施，有效预防静脉血栓栓塞的发生。

资料与方法

入选标准 ：外科大手术病人 骨科：骨盆、下肢创伤，关节置换，脊柱手术；普外科：全盆腔脏器切除，胰腺、胃、胆道、结肠及直肠手术；神经外科：所有开颅手术；胸外科：肺、食道手术；泌尿外科：前列腺癌根治，膀胱、输尿管、肾及肾上腺恶性肿瘤切除。

排除标准：中小手术，无高危因素；术前正在应用肝素或口服华法令抗凝治疗病人。

记录伴随危险因素：高龄（>60岁）、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、瘫痪、静脉血栓栓塞病史、血栓栓塞的家族史、肿瘤、肥胖、静脉曲张、心肌梗死、充血性心衰、缺血性脑卒中、短暂脑缺血发作、肝素诱发的血小板减少症、癌症化疗、肾病综合征、炎症性肠病（溃疡性结肠炎等）、口服避孕药及雌激素应用。

下肢血管超声检查 所有病人于术后3~10d使用美国百胜D u3高分辨率床旁彩色多普勒超声，行双下肢深静脉超声检查，如果发生在膕静脉（包括膕静脉）以上为近端DVT，如果血栓发生在膕静脉（不含膕静脉）以下为远端DVT。彩超加压后纵切和横切血管不可压迫、血流及声音消失为超声诊断静脉血栓形成标准^[1,4,7]，同时记录双下肢血流速度、血栓的部位。

所有入选病人进行危险因素评估，记录危险因素的个数。

统计分析 计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，组内比较采用团体T检验，发生率用c2检验，P<0.05有显著性差异。

结 果

连续入选病人233例，年龄40~86岁，男131例，女102例。其中普外科71例为肠道、胆道或肝脏恶性肿瘤；胸外科42例为肺癌、食管恶性肿瘤；脑外科26例为脑出血，脑膜瘤、胶质瘤或垂体瘤；泌尿外科34例为肾、前列腺及膀胱等肿瘤；骨科60例为全膝、全髋置换或脊柱手术。其中普通外科和骨外科共有49例术后用低分子肝量素（速碧林，赛诺菲公司）抗凝。DVT按照手术科室化分一般资料见表1。

111例病人于术后3~10d超声检查发现有DVT，总的血栓检出率为47.64%，其中3例病人存在近端DVT，其发生率为1.29%；远端DVT108例，其发生率为46.35%。

与DVT可能相关的危险因素（表2）分析显示，血栓组年龄、危险因素个数等与无血栓组比较有明显区别。年龄大于45岁、与年龄小于45岁发病率比较，P<0.05；不同麻醉方式和手术时间的病人，下肢DVT的发生率无统计学意义（P>0.05）。危险因素个数的增加，DVT的发生率明显上升（P<0.05）；此外，体重指数与DVT的发生率也存一定关系，体重指数越大，发生率越高（表2）。无论是否发生DVT，下肢深静脉血液流速差异无显著性，（表3）。

49例使用低分子肝素抗凝的病人（主要为骨科和普通外科大手术病人），DVT的发生率为42.86%（21/49）（表1）。抗凝病人的年龄和危险因素个数明显高于未抗凝病人(P<0.05)见表4。

行检查超声病人中，其中24（10.3%）例出现一侧或双侧下肢肿胀的症状，42(18.2%)例出现疼痛、麻木不适感觉，58（24.9%）例出现上述临床症状之一。1例术后不明原因死亡，高度怀疑肺栓塞致死。

表1 各科手术病人的一般资料和DVT发生率变化

	年龄	体重	发生例数	发生率（%）
普外科（n=71）	60±12	65±11	35	49.2
胸外科（n=42）	66±8	67±13	23	54.7
泌尿外科（n=34）	62±12	71.2±16	17	50
神经外科（n=26）	57±10	70±11	15	57.7
骨外科（n=60）	59±13	66±10	21	35

表2、普通外科和骨外科抗凝病人与未抗凝病人DVT的发生率变化。

	年龄	体重	发生例数	发生率（%）
通外科（n=71） 抗凝（n=14） 未抗凝（n=57）	60±12 64±9* 59±13	65±11 66±11 65±11	35 7 28	49.2 50 49.1
骨外科（n=60） 抗凝（n=35） 未抗凝（n=25）	59±13 65±12* 54±13	66±10 63±10 68±11	21 14 7	35 40 28

与未抗凝组比较，*P<0.05

表2 不同危险因素对DVT发生率的影响

统计参数	有血栓例数	无血栓例数	发生率（%）	P值
年龄（岁） >65 45~65 <45	57 54 5	35 65 22	61.9 45.4 18.5	（与<45比较） <0.01 <0.05
手术时间（h） 大于5 4~5 3~4 2~3	53 22 26 10 0	55 21 22 20 4	49.1 48.9 54.2 33.3 0	（与<2比较） >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
危险因素（个） >4 4~3 <3	68 30 13	49 34 39	58.1 44.1 25	（与<3比较） <0.05 <0.05
体重指数（kg/m2） >27 24~27 <24	35 28 48	21 37 64	62.5 43.1 42.9	（与<24比较） <0.01 >0.05
麻醉方法 颈从 椎管内麻醉 全麻硬膜外联合 单纯全麻	2 18 53 38	3 21 57 41	40 46.2 48.2 48.1	(与单纯全麻比较) >0.05 >0.05 >0.05

表3 两组组病人双下肢股静脉超声血流速度(cm/s)

部位		无血栓组（n=122）	血栓组（n=111）
左腿		9.6±2.8	9.5±2.5
右腿		10.0±2.9	9.6±3.4

两组病人手术病人组比较，*P<0.01

表4普外科和骨科抗凝病人年龄和危险因素个数与未抗凝病人病人比较

部位	未抗凝组（n=131）	抗凝组病人（n=57）
年龄	58±13	64±10*
危险因素(个)	3.4±1.2	4.6±1.3*

*与未抗凝组比较P<0.05

讨 论

下肢DVT系指下肢深静脉，即股静脉、膕静脉、腓静脉的血栓形成，可以闭塞，影响血液回流入心脏，导致下肢小腿和（或）大腿肿胀、疼痛、发沉，如合并炎症还可出现皮肤发红、发热。DVT最主要的危害是血栓脱落后沿着血流堵塞或者嵌顿到肺动脉，导致肺动脉高压和右心衰竭，严重出现心源性休克，甚至猝死，远期可致下肢深静脉瓣功能不全（血栓后综合征）。^[1]

血管内皮损伤、血流速度减缓和血液成分改变是静脉血栓形成的必要条件，术前活动减少、麻醉及术中静止不动、术后制动和平卧、及长期卧床都使静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统，出现高凝状态或血栓形成；陈小云^[2]等观察到全麻胸科手术病人红细胞聚集指数、血液粘度增加血栓弹性图显示反应时间和血凝块形成时间显著缩短创伤导致组织水肿引起静脉回流障碍，进一步激活凝血系统，形成血栓 ^[1，3] 。这些因素均表明大手术后或合并高危因素的中小手术后易于形成深静脉血栓。本研究中233例病人于术后3~10d超声检查发现111例病人有DVT，总的血栓检出率为47.64%，与国外报道的数字相近^[4]，调查中发现，年龄越大、体重指数增加、危险因素个数越多，DVT的发生率越高；DVT的发生与麻醉、手术时间及麻醉方法选择关系不大。骨科和普外科手术抗凝的病人DVT发生率甚至高于未抗凝病人，其主要原因为抗凝的病人都是血栓形成的极高危病人。

DVT的诊断手段有临床表现、阻抗容积描记法、加压超声成像、¹²⁵I标记的纤维蛋白原示踪显影、静脉造影等。DVT的临床经过往往比较隐匿，大约80%的DVT病例，尤其远端者无临床症状^[4,6]。我们调查结果显示深静脉血栓伴有疼痛、肿胀、麻木等其一或同时存在的占24.9％，有时DVT的第一个临床表现就是肺栓塞。因此靠临床症状诊断很困难^[1]。

阻抗体积描记法影响因素多，准确性较差；¹²⁵I标记的纤维蛋白原可掺入血栓，用于检出发展中的血栓，应用复杂，多是在许多研究中使用，临床实用价值不大；静脉造影诊断准确，是DVT诊断的金标准，但属于有创检查，且费用高^[3,4]；手术后D-二聚体几乎都是阳性的^[1，5]，对于DVT的诊断或者排除诊断价值有限，但可用于术前DVT筛选，术前阴性可基本排除静脉血栓栓塞。

加压超声成像对诊断近端静脉血栓形成的敏感性90%以上，阳性诊断值大于90%^[1]，准确性明显高于阻抗体积描记法，而且为无创检查，应为首选。彩超纵切和横切血管加压不可压迫、血流及声音消失为超声诊断标准如图1、图2，本实验采用此诊断方法，虽然血栓组和无栓组超声血流速度无明显差别，但均明显低于正常人血流速度，因此术后下肢血流速度变慢是为术后病人DVT主要因素之一。

总之，手术后病人预后不但取决于手术是否成功，还与是否积极采取预防DVT的措施直接相关，手术后难以解释的猝死几乎都是由于DVT导致肺栓塞的结果，因此有必要对外科大手术病人或者存在血栓高危因素的病人围术期考虑常规抗血栓措施，如低分子量肝素、间歇气压装置等，以提高手术的治疗率^[4,6]。

参考文献

1 许俊堂，胡大一，丛玉隆，主编，心血管血栓的溶栓与抗栓疗法.第一版.北京：人民卫生出版社,2000.1-81.

2陈小云, 吴新民. 硬膜外腔阻滞对胸科手术凝血及血液流变学影响. 中华麻醉学杂志, 2004, 24: .393-395.

3 吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢DVT.中华骨科杂志1999，19：155－156.

4．William HG,John AH,Patrick GC,et al.The Sixth ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis. Chest,2000 119: 1S-370S.

5袁训芝,金国光，朱佐民. 剖腹产病人凝血纤溶活性变化的研究. 中华麻醉学杂志, 1997, 17: 316.

6 ThomasMH，Russell DH,John GW,et al ACCP-NHLBI National Conference on Antithrombotic Therapy. Chest, 1986; 89:1S–106S .