癌症合并感染诊疗的相关问题

癌症合并感染是指癌症患者在整个病程中受到包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等病原体的感染。据统计，95%以上感染的病原体是细菌，其中60%~65%为格兰阴性菌，主要为肠杆菌科和假单胞菌。粒细胞缺乏的持续时间、严重程度和发生频率都与感染发生相关。癌症合并感染尤其是粒细胞缺乏导致的感染。是癌症的常见并发症，也是癌症患者死亡的常见原因。

一、诊断要点

1、癌症患者同时具有以下部分或全部易感因素，如粒细胞减少症或粒细胞缺乏症、免疫功能低下、局部正常组织防御屏障破坏、肿瘤阻塞正常组织器官腔道、肿瘤坏死、置放导管、营养不良及长期卧床等。

2、出现发热症状 每天3次口温达38℃或一次达38.5℃。

3、受感染器官组织相应的临床表现

（1）最常见的是呼吸道感染，如咽喉肿痛、咳嗽、咳痰，甚至气急、胸闷。

（2）泌尿生殖道感染，如尿频、尿急，尿痛等尿道刺激症状。

（3）消化道感染，如腹痛、腹泻、呕吐、便血、肛周胀痛等。其中，粒细胞缺乏症继发出血坏死性肠炎可见血性腹泻，伴有坏死物。

（4）胆道感染，如右上腹痛、黄疸及恶心呕吐等症状。

（5）脑膜感染，主要表现为头痛、恶心呕吐等颅内高压症状及脑膜刺激征。

4、明确感染病灶 对于怀疑感染的患者应仔细检查，检查包括耳、鼻腔、口腔、肺、皮肤、黏膜、肛周及泌尿生殖道、放置导管区域。

5、病原学检查 明确病原体类型及其对药物敏感性。应争取在首次治疗前，根据患者可能的感染部位选择性进行咽分泌物、血、尿、痰、脑脊液及粪便培养加药敏。必要时需要进行创伤性取材检查，如影像学高度怀疑肺部真菌感染，可进行肺穿刺检查。

二、治疗原则

癌症患者合并感染的治疗方法与其他感染相似，需及时治疗，有效控制感染，以免出现严重后果。在未确诊或无法确定病原体时，可以凭经验开始治疗，一旦确定感染病原体的类型，则可以根据药敏试验结果给予敏感的药物。

三、治疗策略

（一）经验性治疗

当癌症患者的体温＞38.5℃，或连续2次＞38.0℃时，提示有合并感染的可能，应予以治疗。对于轻度感染，可口服阿莫西林或头孢克洛或左氧氟沙星等。对于不危及生命的中、重度感染，可静脉使用头孢曲松等。对于可能危及生命的重度感染，可选用头孢他啶或碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）或第四代头孢菌素。对疑似铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染，可选用头孢他啶单药或联合到丁胺卡那霉素。

说明：更多研究认为，碳青霉烯类抗菌谱最广，可以杀灭院内感染顽固性细菌，具有良好的耐酶性，使β内酰胺环不被细菌产生的酶分解，其耐药率最低为5%（头孢他啶为8%，头孢三嗪为32%，头孢噻肟为38%），与其他β内酰胺类抗生素无交叉耐药。因此，对于高危患者应选用单一、广谱、高效的抗生素，其抗菌谱尽量覆盖可能导致感染的病原菌，如亚胺培南-西司他丁钠（泰能）1.0g静滴，q8h，或头孢他啶1.0g静滴，q8h，直到热退后5～7d。广谱抗生素连续用药5～7d以上，应考虑给予预防真菌感染药物，如氟康唑50mg，qd，po。

（二）确诊后治疗

一旦病原菌明确，应毫不犹豫地换用敏感的窄谱抗生素，实行降阶梯治疗。

（三）特殊感染治疗

1、粒细胞缺乏伴感染

（1）保护性隔离 当中性粒细胞绝对计数＜0.5×10⁹/L时需要对患者进行保护性隔离，减少患者发生外源性感染的机会。层流病房隔离，隔离房间洁净度为10000级无菌层流房间，入住时患者需要进行全身擦洗，换干净消毒服，所有出入人员均佩戴口罩、帽子，在进入隔离房间接触患者前必须用快速消毒液擦洗双手。简单隔离，入住前对普通病房进行紫外线消毒，每天对隔离房间进行紫外线消毒2～4次，每次30min，对室内用具每天用2000ml的有效氟（10^-6/L）擦洗一遍。患者不宜生吃水果，所用食物均应进行消毒处理。

（2）皮肤护理 医护人员进入隔离病房前用消毒液洗手外，要严格无菌操作技术。患者要保持自身清洁，特别注意一些皮肤褶皱处如腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下部等部位的干净卫生。坚持大便后用1:5000高锰酸钾坐浴，以防止肛周感染。当患者保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次。

（3）口腔、上呼吸道、泌尿道的护理 当中性粒细胞绝对计数＜0.5×10⁹/L时，60%的感染发生在口腔，上呼吸道、泌尿道。因此，隔离期间患者要在饭后用口泰漱口液漱口，并换用较软的牙刷刷牙以免损伤口腔黏膜。一旦患者出现口腔溃疡，在溃疡处涂抹溃疡膏每天3～5次。为预防上呼吸道感染，可以指导患者进行咳嗽、深呼吸练习。由于大多数化疗药物的代谢产物对泌尿系统有一定的损伤，因此，要嘱咐患者多饮水，保护患者每天尿量在2000～3000ml，注意观察患者尿液颜色的变化。

（4）抗生素的应用 当患者中性粒细胞绝对计数＜0.5×10⁹/L或预计未来2d后出现＜0.5×10⁹/L，合并体温≥38℃持续1h以上或出现口温≥38.3℃1次，应该对患者进行风险评估，并立即给予抗生素治疗。推荐流程如下。

1）从血液、尿道、直肠、咽喉以及其他可见损伤处取样并进行细菌培养。常规行胸部X线检查。

2）风险评估 ① 低危：a.发热是出院后发生的。b.没有出现必须住院治疗或停止院外观察的相关疾病。c.预计患者中性粒细胞绝对计数＜0.1×10⁹/L，＜7d。d.ECOG评分0～1分。e.肌酐≤176.8µmol/L(2mg/dl)，肝功能小于或等于正常值高限的3倍。② 高危（具有以下任何因素之一）：a.患者在住院期间发热。b.患者疾病不稳定。c.预计患者中性粒细胞绝对计数＜0.1×10⁹/L，≥7d。d. 肌酐＞176.8µmol/L，肝功能大于正常值高限的3倍。e.肿瘤未控或进展。f.出现肺炎或其他反复感染。

3）初始经验性治疗 一般持续3～5d。① 低危：口服环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸钾（青霉素过敏者选用克林霉素），如已经预防使用喹诺酮类，不再推荐口服抗生素方案。② 高危：静脉用抗生素，可选单药，如头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南、亚胺培南、厄他培南；亦可选用联合方案，如氨基糖甙类+抗假单胞菌青霉素±β内酰胺酶抑制剂或广谱头孢菌素、环丙沙星+抗假单胞菌青霉素；如患者肝肾功能许可，可在单药或联合治疗的基础上加万古霉素。

4）再评估及后续治疗 如治疗有效，病因确认者安病因给予最佳治疗。病因未确认者，如中性粒细胞绝对计数≥0.5×10⁹/L，则停止治疗；如中性粒细胞绝对计数＜0.5×10⁹/L，继续原方案治疗直至中性粒细胞绝对计数≥0.5×10⁹/L。如治疗无效，病因确认者根据培养结果选择合适抗生素，加用G-CSF；对于病因未确认者，若疾病无变化，继续原方案治疗，可考虑加万古霉素；如疾病进展，需加抗厌氧菌、耐药的格兰阴性菌、格兰阳性菌及真菌药，加G-CSF。治疗时间根据临床病程、中性粒细胞恢复时间、药物毒性来综合判断。

（5）刺激造血 G-CSF75～150μg，皮下注射，每天1～2次；粒-巨噬细胞集落刺激因子150～300μg，皮下注射，每天1次，一般连用7～14d。使用过程中应注意有无发热、水肿、骨痛、肌肉酸痛等不良反应。其他如白细胞输注、维生素B2、利血生、鲨甘醇等在无法使用G-CSF的条件下亦可使用。

2、与置导管有关的感染

大多数为革兰氏阳性菌感染，少数为革兰氏阴性菌或真菌感染。治疗的最好办法是更换或拔出导管，选用头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）1.0g静滴，每天2次，或万古霉素0.8g静滴，每天2次。待导管病原菌培养结果，换用相应敏感抗生素。

3、真菌感染

粒细胞减少症患者易发生白色念珠菌感染，甚至发生深部组织念珠菌感染。治疗白色念珠菌感染可选用氟康唑200mg静滴，每天1次，首剂加倍，连续7d，然后在末次念珠菌感染检查阴性后，再口服氟康唑100mg，每天1次，用2周。

对于深部组织真菌感染如侵袭性肺曲霉菌病，应首选伏立康唑，第1天6mg/kg静滴，每12h1次，然后4mg/kg静滴，每12h1次；或两性霉素B，首次0.1mg/kg静滴，每天1次，以后每天增加5mg，直到0.65mg/kg，总量2～3g；或用卡泊芬净，首次静推70mg，维持剂量为50mg/d。以上方案如反应良好，可在2～3周后改为口服伏立康唑150mg，每天1次。治疗期间取决于患者身体状态及临床效果。

4、疱疹病毒感染

（1）带状疱疹病毒感染 可选用阿昔洛韦5mg/kg静滴，每8h1次，连用7d。

（2）巨细胞病毒感染 更昔洛韦5mg/kg静滴，每2h1次，用14～21d。维持期，更昔洛韦每天5mg/kg静滴，用14d。

5、诺卡均属感染

反复用细胞毒类化疗药及皮质激素类药物的癌症患者易感染此类菌属，治疗可选用磺胺类药物，如复方磺胺甲恶唑1.0g口服，每天2次，首剂加倍。注意，要用足够疗程用药。

（四）支持及对症治疗

对于发热患者，体温＜38.5℃，可给予物理降温；如＞38.5℃，可用吲哚美辛（消炎痛）栓50mg或100mg塞肛。如患者有呕吐或腹泻，应予营养支持并给予止吐或止泻药物治疗，同时注意水、电解质及酸碱平衡。如出现感染性休克，在积极抗感染同时给予以血管活性药物维持生命体征，可根据具体情况给予糖皮质激素。