颈前路固定植骨融合术治疗不稳定性Hangman骨折

枢椎双侧椎弓根骨折是一种较少见的上颈椎损伤，Hangman骨折是指在暴力的作用下，枢椎上、下关节突之间的部分出现的骨折，一般合并有骨折部位周围韧带和椎间盘的损伤，继而发生枢椎体不稳或脱位。当暴力很大时，可出现严重的枢椎脱位，压迫上颈髓，甚或导致死亡。20世纪80年代末国内首次报告Hangman骨折后，由交通事故创伤所致Hangman骨折的发生率呈现逐年上升趋势，对稳定性Hangman骨折一般采用保守疗法，对不稳定性者则常需行手术治疗，手术治疗有一定难度，随着内固定技术的不断发展，Hangman骨折的治疗水平逐步得以提高。2005年6月~2009年7月吉林省白城市医院收治6例此类骨折患者，行颈前路固定植骨融合术，取得良好效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例中，男性5例，女性1例，年龄在19~66岁之间，平均36岁，发病到入院时间1~30d，车祸伤4例，坠落伤2例，头部碰伤1例，6例病人均出现颈枕部疼痛，活动的时侯加重，所有患者C2棘突压痛，3例患者出现颈部活动障碍，5例病人相继出现四肢麻木，肢体无力"两侧肢体感觉运动不对称者2例，3例病人出现不同程度的肢体感觉减退，四肢肌张力增高，腱反射亢进，双侧Hoffman（+），巴彬斯基征（+）。诊断上除颈部疼痛外，还包括颈椎正侧位X线片，CT及MRI。按照Levine&Edwards分型，其中Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅱa型1例，Ⅲ型1例，脊髓损伤2例。

1.2 手术方法^[1]

患者均采用气管内插弹簧管全麻，在颅骨牵引下施行手术。取仰卧位，置颈部于过伸位，做颈前高位长约为3.0cm的横形切口，按颈前高位入路显露C2-4椎体前方。切除C2~3椎间盘，暴露髂骨内外板，凿取适当大小的带三面皮质骨的髂骨块，适当修整骨槽大小后，在头部牵引下将髂骨块植入其中。之后，通过螺钉将长度合适的颈前路钛板系统固定于C2~3椎体之间，并将其锁紧。钢板系统安放位置在C型臂X线机透视下证实满意后，切口内置1根引流条，闭合切口，手术完毕。术后常规应用抗菌药、地塞米松和甘露醇。拆线后，保护切口4~6周。术后1、3、6、12个月，拍摄颈椎正侧位X线平片观察恢复情况。

2 结果

6例患者均获得随访，术后1、3、6个月拍X线片，随访时间1~36个月。术后3个月所有患者均获得骨性融合，颈椎生理弯曲恢复良好，颈椎伸屈侧位片显示颈椎无滑脱，术后1个月X线片显示全部病例生理前凸恢复，所有病人无椎动脉损伤，无脑脊液漏，无切口感染，无术前症状加重，无神经损伤，无钉板断裂及松动等并发症的发生。

3 讨论

Hangman骨折一般均有外伤病史，以交通事故、重物砸伤头部和高处坠落头部先着地最为多见。患者多数存在诸如枕颈部疼痛、颈部僵硬、活动受限、用手托住头部来使疼痛缓解等局部症状，还可出现枕大神经支配区域麻木、疼痛等激惹症状。诊断这种骨折的重要线索是头面部挫伤。

Hangman骨折常合并有以寰椎和齿突为多发部位的上颈椎骨折，尤其是寰椎后弓骨折。Ⅱ型和Ⅲ型骨折的主要发病机制是屈曲负荷，也是寰椎和齿突骨折的发生机制。合并寰椎和齿突骨折的发生率分别为6%~26%和2%~3%，与单纯Hangman骨折比较，合并寰椎骨折的Hangman容易出现神经损伤的症状^[2]。

有关Hangman骨折的具体医学描述尚未完全统一，很多文献中定义的Hangman骨折.其损伤涉及枢椎的椎板、关节突、椎体、椎弓根或上下关节突连接部。Hangman骨折最多见的致伤因素是头颈部的过伸外力.在过伸暴力下枕骨撞击环椎的后弓.继而暴力向下传递至枢椎所致。

Lcvine等结合损伤机制将Hangman骨折分为Ⅵ型，其分型对于临床治疗具有良好的指导作用，现在己经成为应用最为普遍的分类标准。Ⅰ型，骨折轻微移位，由过伸暴力加轴向负荷造成。II型，骨折移位大于3毫米，并有明显成角移位，其损伤系过伸和轴向负荷造成椎弓垂直骨折，显著的屈曲暴力致使椎间盘后部纤维出现牵伸，椎体出现明显的前移和成角，因突然的屈曲暴力致使C23椎间盘撕裂。IIA型，C23明显成角和轻度前移，因屈曲和牵张暴力致使损伤出现。III型，伴有后关节突和双侧椎弓根骨折，通常成角和位移较为严重，伴有对称性或非对称性小关节脱位。

临床治疗时，非手术治疗存在周期长，外固定时间长甚至长期卧床，固定不确切，复位位置容易丢失，钉孔感染留有疤痕等缺陷。研究发现，采用保守治疗不稳定骨折有一半以上的患者遗留颈痛、骨折复位不良和长期颈椎不稳等弊端。手术指征的放宽与脊柱外科和科技的发展有关，另外一个重要因素是生活节奏加快后，患者有尽快康复的需求。

临床实践中，越来越多的Ⅱ-Ⅲ型甚至部分Ⅰ型骨折在早期便接受了手术，颈前路固定植骨融合术治疗小稳定性Hangman骨折的优势在于：①良好的骨折整复和牢靠的内固定植骨块能保证术后即刻稳定；②融合良好的植骨，可有效维持颈椎生理前凸，避免和消除C23椎体之间鹅颈畸形的出现；③对合并颈椎间盘突出和脊髓压迫者，为解除脊髓压迫，可同时行椎间盘摘除减压术。

因前路锁定钛板系统的自锁系统与钢板一体化，方便锁紧操作，所以采用这种内固定操作较容易。经保守治疗，I型骨折愈合率在95%以上，几乎不遗留任何神经症状；但因天气的原因，少数患者愈合后可出现上颈椎骨关节炎。Ⅱ型骨折经保守治疗没有完全复位的部分患者会发生后凸畸形和椎体前方移位，前纵韧带和椎间盘损伤的程度决定畸形的程度。超过10°的后凸畸形病人，会出现颈部疼痛，后伸颈部受限的表现。Ⅱ型骨折伴有明显后凸畸形的患者，可刺激或压迫脊髓，需要择机进行手术治疗。对于Ⅲ型骨折患者，脊髓受损的程度可影响预后，如减压后如神经功能未恢复，提示神经可能已经受到严重损害，预后不佳。

综上所述，颈前路固定植骨融合术是目前治疗新鲜不稳定性Hangman骨折较理想的方法之一。由于观察的病例数量较少，远期疗效有待进一步观察和确证。我们期待有更多的骨科医师进行同类的研究，以客观评价该方法的疗效。