鼻腔鼻窦内镜检查法

无论是前鼻镜检查还是间接鼻咽镜检查，对鼻腔和鼻窦的观察都有一定的局限性。鼻部许多重要结构（如各鼻窦的开口）都位于狭窄、隐蔽的中鼻道、上鼻道和蝶筛隐窝内而无法直视，给临床诊断和病情判定带来困难，鼻内镜的应用使上述问题迎刃而解。
目前临床上常用的内镜为0°、30°和70°三种，直径4.0mm，镜身长180mm，这种内镜视野大，亮度好。儿童可用直径2.7mm内镜。同时应备有冷光源和光源导线。为了做一些简单操作，还应准备下列器械：0°和45°筛窦钳、直吸引管、弯吸引管、上颌窦套管穿刺针、上颌窦活检钳、蝶窦咬骨钳等。若有摄录系统，有助于操作、教学和资料保存，检查前均应剪鼻毛。

（一）鼻腔内镜检查方法炎
1.适应证
（1）寻找鼻出血部位，在内镜直视下止血。
（2）寻找脓性分泌物的来源。
（3）早期鼻腔、鼻咽肿瘤的定位和直视下活检。
（4）脑脊液鼻漏的瘘口定位。
2.检查方法
（1）病人取坐位或斜坡卧位，头偏向检查者，常规鼻面部消毒，铺无菌巾。
（2）l％地卡因麻黄素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉及收缩粘膜血管。
（3）应用0°内镜从鼻底或（和）下鼻道进镜，从前向后观察下鼻甲前端，下鼻甲中、后端，鼻中隔和下鼻道。应用30°内镜从鼻底进镜直达后鼻孔，以鼻中隔后缘为标志轻轻转动镜身，观察鼻咽侧壁及咽鼓管开门，注意咽鼓管圆枕及咽隐窝情况，将内镜轻轻退出，以下鼻甲上表面为依托，观察中鼻甲及中鼻道，注意钩突、筛泡和筛漏斗情况；沿中鼻甲下缘继续进镜，到达中鼻甲后端时将镜面向外转30°～45°，观察蝶筛隐窝和蝶窦开口。应用70°内镜从鼻底进镜直达后鼻孔，观察鼻咽顶部，然后将内镜退出，以下鼻甲表面为依托，从中鼻甲下缘进镜找到中鼻甲后端，将镜面向外转，从中鼻道后方向前寻找上颌窦开口；如果中鼻甲收缩好，并与鼻中隔有空隙，应用70°内镜在中鼻甲与鼻中隔之间进镜，可以观察上鼻祖甲与上鼻道，少数人还可以见到最上鼻甲与最上鼻道。
鼻腔内镜检查时应注意鼻腔与鼻咽粘膜有无充血、水肿、干燥、溃疡、出血、血管扩张及新生物；注意新生物的原发部位、大小和范围以及脓性分泌物的来源；遇有可疑新生物应取活检，对窦内脓性分泌物可以吸出送细菌学检查。

（二）上颌窦内镜检查术
1.适应证
①X线或CT影像学检查提示上颌窦模糊或怀疑有占位性病变；
②上颌窦异物；
③牙源性上颌窦炎；
④上颌窦壁骨折或眶底爆折；
⑤面颊部疼痛或面颊部肿胀原因不明；
⑥上颌窦手术后仍有症状。
2.检查方法
（1）病人取坐位、斜坡卧位或仰位均可。常远见鼻面部消毒，铺无菌巾。
（2）可以采用下鼻道进路或尖牙窝进路。①下鼻道进路：l％地卡因麻黄素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉，重点麻醉下鼻道外侧壁粘膜，应用上颌窦套管穿刺针或环钻从下鼻道前端向内1.0cm处进针，刺入上颌窦内。若使用环钻，可将骨质及两层粘膜同时取出，在上颌窦与下鼻道之间形成一圆形、直径5～8mm通道，既有利于检查及器械进入窦内操作，又为以后窦内冲洗与引流创造条件，是具有诊断与治疗双重效果的方法。应用套管穿刺针刺出的骨孔，检查结束后很快闭锁。尖牙窝进路：1％利多卡因肾上腺素溶液做尖牙窝粘膜下浸润麻醉。手术者站在或坐在病人的右侧，用左手拇指翻开病人的上唇，左手示指摸到眶下缘，以免损伤眶下神经。将上颌窦套管穿刺针用旋转力经尖牙窝刺入上颌窦，拔出穿刺针，保留套管。
（3）将0°、30°和70°内镜依次经套管插入上领窦内，旋转镜面即可看清上颌窦各壁及自然开口。
如遇出血影响观察，可用肾上腺素棉片在造口处压迫止血，或用生理盐水反复冲洗及棉片压迫，一般出血很少，不会影响观察。若窦内有新生物，可以使用内镜活检钳取材，并仔细观察肿物外观，最好同时照像或同步打印照片。如果窦内已被肿物填满，取活检后可停止检查。若有脓性分泌物应吸取送细菌学检查及抗生素敏感试验。
3.几种常见的镜下形态
（1）正常上颌窦：粘膜薄而透明，可看到粘膜下黄色骨壁，细小血管清晰可见，在内侧壁上方可看到自然开口，有时还可看到副口。在自然口的后方有一凹陷，略呈蓝色，是上颌窦与后组筛窦之间的薄壁。
（2）上颌窦炎：急性上颌窦炎粘膜充血呈鲜红色并有水肿，细小的血管扩张变粗、模糊不清，有粘液或脓性分泌物堆积。早期牙源性上颌窦炎来自根尖周围感染，可见窦底出现局限性充血和水肿。慢性上颌窦炎粘膜肿胀增厚，可有散在性水肿、息肉、纤维变性、囊肿及脓性分泌物，自然开口常被阻塞。
（3）变态反应性上颌窦炎：粘膜苍白水肿，血管纹理消失，有时可见窦内充满息肉，若有继发性感染则可见粘膜充血和脓性分泌物堆积。
（4）上颌窦囊肿：粘液囊肿常位于窦的下壁，囊壁甚薄，表面光滑，黄色透明，囊肿以外的粘膜形态正常。若囊壁被内镜触破，则囊肿因内容物流出而消失。牙源性囊肿通常较大，常在插入内镜时囊壁破裂，流出的液体为深褐色，内含胆固醇结晶。医学教育网
（5）上颌窦肿瘤：内镜可查出小的肿瘤和手术后复发的肿瘤，并可通过活检作出诊断。大的肿瘤应结合影像学判定肿瘤范围。

（三）蝶窦内镜检查术（临床上不常用）
1.适应证 ①蝶窦病变：如蝶窦炎、蝶窦粘液囊肿、蝶窦肿瘤；②脑脊液鼻漏，瘘孔定位有困难；③鼻出血，寻找出血部位。
2.禁忌证 ①经影像学证实蝶窦未发育者；②未成年的儿童或少年。
3.检查方法
（1）患者仰卧位，常规鼻面部消毒，铺无菌巾。
（2）1％地卡因肾上腺素棉片充分收缩麻醉中鼻甲、中鼻道和嗅裂。
（3）将中鼻甲向外侧骨折移位，将0°内镜自前鼻孔沿鼻中隔向后方插入，直至中鼻甲后端。在鼻中隔与上鼻甲下缘之间找到蝶筛隐窝，蝶窦开口位于蝶筛隐窝内，大小及形态不一。如果内镜不能从蝶窦开口进入蝶窦，可在蝶窦开口下方靠近中线处穿刺，注意勿损伤蝶窦外侧壁的视神经管。吸出窦内分泌物送细菌学和细胞学检查，仔细观察窦内情况。在蝶窦上壁及外侧壁取活检时应特别慎重。对搏动性肿物应列为活检的禁忌。

（四）额窦内镜检查术（临床上不常用）
1.适应证
（1）额窦病变：如额窦炎、额窦粘液囊肿，额窦肿瘤。
（2）脑脊液鼻漏，寻找瘘孔。
2.检查方法
（1）术前剃眉。患者仰卧，皮肤消毒铺无菌巾。
（2）l％利多卡因加少量肾上腺素在眉弓内侧作局部浸润麻醉，于该处作1.0cm横行切口，剥离皮下组织及骨膜直达骨质。用环钻在额窦前壁钻孔进入额窦，吸出分泌物并冲洗窦腔后放入内镜检查。无论是前鼻镜检查还是间接鼻咽镜检查，对鼻腔和鼻窦的观察都有一定的局限性。鼻部许多重要结构（如各鼻窦的开口）都位于狭窄、隐蔽的中鼻道、上鼻道和蝶筛隐窝内而无法直视，给临床诊断和病情判定带来困难，鼻内镜的应用使上述问题迎刃而解。
目前临床上常用的内镜为0°、30°和70°三种，直径4.0mm，镜身长180mm，这种内镜视野大，亮度好。儿童可用直径2.7mm内镜。同时应备有冷光源和光源导线。为了做一些简单操作，还应准备下列器械：0°和45°筛窦钳、直吸引管、弯吸引管、上颌窦套管穿刺针、上颌窦活检钳、蝶窦咬骨钳等。若有摄录系统，有助于操作、教学和资料保存，检查前均应剪鼻毛。

（一）鼻腔内镜检查方法炎
1.适应证
（1）寻找鼻出血部位，在内镜直视下止血。
（2）寻找脓性分泌物的来源。
（3）早期鼻腔、鼻咽肿瘤的定位和直视下活检。
（4）脑脊液鼻漏的瘘口定位。
2.检查方法
（1）病人取坐位或斜坡卧位，头偏向检查者，常规鼻面部消毒，铺无菌巾。
（2）l％地卡因麻黄素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉及收缩粘膜血管。
（3）应用0°内镜从鼻底或（和）下鼻道进镜，从前向后观察下鼻甲前端，下鼻甲中、后端，鼻中隔和下鼻道。应用30°内镜从鼻底进镜直达后鼻孔，以鼻中隔后缘为标志轻轻转动镜身，观察鼻咽侧壁及咽鼓管开门，注意咽鼓管圆枕及咽隐窝情况，将内镜轻轻退出，以下鼻甲上表面为依托，观察中鼻甲及中鼻道，注意钩突、筛泡和筛漏斗情况；沿中鼻甲下缘继续进镜，到达中鼻甲后端时将镜面向外转30°～45°，观察蝶筛隐窝和蝶窦开口。应用70°内镜从鼻底进镜直达后鼻孔，观察鼻咽顶部，然后将内镜退出，以下鼻甲表面为依托，从中鼻甲下缘进镜找到中鼻甲后端，将镜面向外转，从中鼻道后方向前寻找上颌窦开口；如果中鼻甲收缩好，并与鼻中隔有空隙，应用70°内镜在中鼻甲与鼻中隔之间进镜，可以观察上鼻祖甲与上鼻道，少数人还可以见到最上鼻甲与最上鼻道。
鼻腔内镜检查时应注意鼻腔与鼻咽粘膜有无充血、水肿、干燥、溃疡、出血、血管扩张及新生物；注意新生物的原发部位、大小和范围以及脓性分泌物的来源；遇有可疑新生物应取活检，对窦内脓性分泌物可以吸出送细菌学检查。

（二）上颌窦内镜检查术
1.适应证
①X线或CT影像学检查提示上颌窦模糊或怀疑有占位性病变；
②上颌窦异物；
③牙源性上颌窦炎；
④上颌窦壁骨折或眶底爆折；
⑤面颊部疼痛或面颊部肿胀原因不明；
⑥上颌窦手术后仍有症状。
2.检查方法
（1）病人取坐位、斜坡卧位或仰位均可。常远见鼻面部消毒，铺无菌巾。
（2）可以采用下鼻道进路或尖牙窝进路。①下鼻道进路：l％地卡因麻黄素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉，重点麻醉下鼻道外侧壁粘膜，应用上颌窦套管穿刺针或环钻从下鼻道前端向内1.0cm处进针，刺入上颌窦内。若使用环钻，可将骨质及两层粘膜同时取出，在上颌窦与下鼻道之间形成一圆形、直径5～8mm通道，既有利于检查及器械进入窦内操作，又为以后窦内冲洗与引流创造条件，是具有诊断与治疗双重效果的方法。应用套管穿刺针刺出的骨孔，检查结束后很快闭锁。尖牙窝进路：1％利多卡因肾上腺素溶液做尖牙窝粘膜下浸润麻醉。手术者站在或坐在病人的右侧，用左手拇指翻开病人的上唇，左手示指摸到眶下缘，以免损伤眶下神经。将上颌窦套管穿刺针用旋转力经尖牙窝刺入上颌窦，拔出穿刺针，保留套管。医学教育网
（3）将0°、30°和70°内镜依次经套管插入上领窦内，旋转镜面即可看清上颌窦各壁及自然开口。
如遇出血影响观察，可用肾上腺素棉片在造口处压迫止血，或用生理盐水反复冲洗及棉片压迫，一般出血很少，不会影响观察。若窦内有新生物，可以使用内镜活检钳取材，并仔细观察肿物外观，最好同时照像或同步打印照片。如果窦内已被肿物填满，取活检后可停止检查。若有脓性分泌物应吸取送细菌学检查及抗生素敏感试验。
3.几种常见的镜下形态
（1）正常上颌窦：粘膜薄而透明，可看到粘膜下黄色骨壁，细小血管清晰可见，在内侧壁上方可看到自然开口，有时还可看到副口。在自然口的后方有一凹陷，略呈蓝色，是上颌窦与后组筛窦之间的薄壁。
（2）上颌窦炎：急性上颌窦炎粘膜充血呈鲜红色并有水肿，细小的血管扩张变粗、模糊不清，有粘液或脓性分泌物堆积。早期牙源性上颌窦炎来自根尖周围感染，可见窦底出现局限性充血和水肿。慢性上颌窦炎粘膜肿胀增厚，可有散在性水肿、息肉、纤维变性、囊肿及脓性分泌物，自然开口常被阻塞。
（3）变态反应性上颌窦炎：粘膜苍白水肿，血管纹理消失，有时可见窦内充满息肉，若有继发性感染则可见粘膜充血和脓性分泌物堆积。
（4）上颌窦囊肿：粘液囊肿常位于窦的下壁，囊壁甚薄，表面光滑，黄色透明，囊肿以外的粘膜形态正常。若囊壁被内镜触破，则囊肿因内容物流出而消失。牙源性囊肿通常较大，常在插入内镜时囊壁破裂，流出的液体为深褐色，内含胆固醇结晶。医学教育网
（5）上颌窦肿瘤：内镜可查出小的肿瘤和手术后复发的肿瘤，并可通过活检作出诊断。大的肿瘤应结合影像学判定肿瘤范围。

（三）蝶窦内镜检查术（临床上不常用）
1.适应证 ①蝶窦病变：如蝶窦炎、蝶窦粘液囊肿、蝶窦肿瘤；②脑脊液鼻漏，瘘孔定位有困难；③鼻出血，寻找出血部位。
2.禁忌证 ①经影像学证实蝶窦未发育者；②未成年的儿童或少年。
3.检查方法
（1）患者仰卧位，常规鼻面部消毒，铺无菌巾。
（2）1％地卡因肾上腺素棉片充分收缩麻醉中鼻甲、中鼻道和嗅裂。
（3）将中鼻甲向外侧骨折移位，将0°内镜自前鼻孔沿鼻中隔向后方插入，直至中鼻甲后端。在鼻中隔与上鼻甲下缘之间找到蝶筛隐窝，蝶窦开口位于蝶筛隐窝内，大小及形态不一。如果内镜不能从蝶窦开口进入蝶窦，可在蝶窦开口下方靠近中线处穿刺，注意勿损伤蝶窦外侧壁的视神经管。吸出窦内分泌物送细菌学和细胞学检查，仔细观察窦内情况。在蝶窦上壁及外侧壁取活检时应特别慎重。对搏动性肿物应列为活检的禁忌。

（四）额窦内镜检查术（临床上不常用）
1.适应证
（1）额窦病变：如额窦炎、额窦粘液囊肿，额窦肿瘤。
（2）脑脊液鼻漏，寻找瘘孔。
2.检查方法
（1）术前剃眉。患者仰卧，皮肤消毒铺无菌巾。
（2）l％利多卡因加少量肾上腺素在眉弓内侧作局部浸润麻醉，于该处作1.0cm横行切口，剥离皮下组织及骨膜直达骨质。用环钻在额窦前壁钻孔进入额窦，吸出分泌物并冲洗窦腔后放入内镜检查。