免疫吸附和他克莫司、骁悉及甲基强的松龙联合治疗移植肾加速性排斥反应

医学研究生学报，2004,17（3）：251-255

沙国柱 尹广 季大玺 陈惠萍 季曙明 陈劲松 殷立平 唐政 刘志红 黎磊石

中国人民解放军肾脏病研究所,南京军区南京总医院肾脏科

摘要 目的：探讨移植肾加速性排斥反应（Accelerated acute rejection，AccAR）的治疗方法。方法：在本院2001年12月至2003年6月间196例肾移植病例中，有2例患者术前PRA曾经为高敏状态术后结合临床和病理证实为AccAR。其诊断依据为：（1）发生在肾移植术后3-5天内；（2）血肌酐迅速升高；（3）典型病理改变为管周毛细血管（peritubular capillary, PTC）内补体裂解片段C4d沉积和PTC内中性粒细胞积聚，毛细血管纤维蛋白沉积或血栓，动脉内膜炎或/和血管炎，血管壁免疫球蛋白和其它补体片段沉积。2例患者均立即采用免疫吸附和他克莫司（0.15 mg/kg/d, 谷浓度6-12ng/ml ）+骁悉(1.5-2 g/day)+甲基强的松龙(500mg/d,IV,×3d)联合抗排斥治疗。结果：2例患者每次IA后各种免疫球蛋白（以IgG为主）及PRA-HLA-Ⅰ、PRA-HLA-Ⅱ均明显下降。重复肾活检见排斥反应明显减轻，血肌酐分别在术后1月及半月开始下降，术后2月和1月恢复正常，至现在分别随访23个月及14个月，病情稳定，血肌酐正常。结论：及时充分的免疫吸附与足够剂量的Tacrolimus、MMF及甲基强的松龙联合应用，是治疗移植肾加速性排斥反应的有效方法。

关键词: 肾移植 加速性排斥反应 免疫吸附 他克莫司 骁悉 甲基强的松龙

Immunoadsorption and tacrolimus-mycophenolate-methylprednisolone rescue for accelerated acute rejection in kindeny transplantation

SHA Guozhu，YIN Guang， JI Daxi，CHEN Huiping， JI Shuming，CHEN Jingsong， YIN Liping， TANG Zhen，LIU Zhihong，LI Leishi

Research Institute of Nephrology of PLA, Jingling Hospital, Nanjing University Clinical School of Medicine, Nanjing 210002

Abstract: Objective: To explore an effective treatment for accelerated acute rejection in renal transplantation. Methodology: Two of 196 renal allograft recipients transplanted at the authors’ institute between December 2001 and Jun 2003 were identified with accelerated acute rejection (AccAR).The diagnosis was based on: (1) rejection episode between the first 3 to 5 postoperative days（PODs）; (2) evidence of severe graft dysfunction; and (3) typical pathologic features：a. C4d deposits in peritubular capillaries( PTC); b. accumulation of polymorphonuclear neutrophils in PTC; c. capillary fibrin; and d. endarteritis(intimal arteritis) and/or vasculitis.Both patients were treated with protein A mmunoadsorption(IA) (Immunosorba, Fresenius, Germany)and tacrolimus-mycophenolate- methylprednisolone rescue immediately after diagnosis. 2-3 plasma volumes were processed during each IA session and recipients received every other day treatment sessions in the first 3-5 days and then one to two sessions per week. Immunosuppressant rescue therapy consisted of tacrolimus(Tac) (initial dose: 0.15 mg/kg/day, trough whole-blood levels range 6-12ng/ml), mycophenolate mofetil (MMF)(1.5-2 g/day) and methylprednisolone (500mg/d,IV,×3d). Results:Durring treatment , a remarkable fall in IgG titers achieved in the first day with a decrease in IgM and IgA , a slight decrease in albumin ,and a negative PRA-HLA-I and/or PRA-HLA-II post-IA were found in both recipients after several IAs. Follow-up biopsies showed pathologic features disappeared or became less prominent. The graft function of these two patients dramatically improved and the creatinine levels returned to normal on PODs 60 and 30 respectively.Now the grafts functioned well ,and the creatinine levels were about 80 and 90 umol/l followed-up23 and 14 months post-transplant respectively. Conclusions: Our findings suggest that timely and sufficient IA combined with tacrolimus- mycophenolate-methylprednisolone rescue is an effective treatment for accelerated acute rejection.

Key words kindeny transplantation ; accelerated acute rejection; immunoadsorption; tacrolimus; mycophenolate mofetil; methylprednisolone

0 引 言

加速性排斥反应（Accelerated acute rejection，AccAR）是指术后3-5日内发生的排斥反应，比较少见，但病情发展快，预后严重，通常（约75%）会造成移植物早期丢失^[1]。免疫吸附（Immnnoadsorption , IA）联合其它免疫抑制剂用于AccAR的治疗，国内尚未见报道。我们对本院2001年12月至2003年6月间连续的2例AccAR病例，进行了免疫吸附和他克莫司、骁悉及甲基强的松龙联合治疗的研究，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象 2001年12月至2003年6月间在我院进行的196例肾移植中有2例患者出现AccAR。病例1三年前曾行肾移植手术，当时因超急性排斥反应摘除移植肾。移植肾丧失后PRA长期呈高敏状态（>20%），多次交叉配型CDC>10%。口服雷公藤多甙（20mg 3/日）数月。术前检查PRA仍为高敏状态[PRA-HLAⅠ18.00%（>10%为阳性）,PRA-HLAⅡ0.79%（>10%为阳性）]。故在术前4日、2日、1日各行IA 1次。基础免疫抑制剂采用CsA+MMF+Pred。病例2也为高敏患者经口服雷公藤多甙后术前PRA由高敏状态转为正常，基础免疫抑制剂采用Tacrolimus+MMF+ Pred。2例患者均在术后3-5日内出现排斥反应的临床表现，疑诊AccAR，立即行移植肾活检，结合临床和病理诊断为：移植肾AccAR。详细资料见表1。

表1. 2例AccAR患者的详细临床资料

Table 1. The details of 2 AccAR patients

参数	病例1	病例2
性别	男	女
年龄 (岁)	54	37
ABO血型（供体/受体）	A/A	A/A
先前移植次数	1	0
先前输血	是	是
先前妊娠次数	-	3
PRA HLA-Ⅰ(%)术前	18.00→3.41	8.90→7.90
PRA HLA-Ⅱ(%)术前	0.79→0.61	16.10→0.33
供体	尸体	尸体
冷缺血时间 (小时)	8	12
直接交叉细胞毒(CDC,%)	6	8
排斥发生时间（术后天数）	3	4
诊断性肾活检时间(术后天数)	3	6
病理所见	HR+CR	HR+CR

PRA, Panel reactive antibodies，群体反应抗体; HR,Humoral rejection，体液性排斥反应; CR,Celluar rejection，细胞性排斥反应

1.2 诊断依据 AccAR的诊断依据为：（1）发生在肾移植术后3-5天内；（2）主要表现为血肌酐下降后又迅速升高，少尿无尿，可出现发热及移植肾区疼痛；（3）病理特征主要为血管损害：毛细血管纤维素血栓，中性粒细胞积聚，动脉内膜炎或血管炎，可出现血管壁纤维素样坏死。血管壁有各种免疫球蛋白和补体裂解片段沉积。其中 PTC内补体片段C4d沉积和中性粒细胞积聚等近年发现的体液性排斥的特异性标志也作为重要的诊断依据（见图1、2）。

1.3 治疗方案 确诊AccAR后立即行IA治疗，同时改变免疫抑制方案为Tacrolimus+MMF+Pred，并予甲强龙冲击治疗。免疫吸附采用双柱循环再生系统（double colume system）（Immunosorba, Fresenius, Germnany）。每次2-3个血浆容量[1个血浆容量=体重（kg）×7.5%×55%≈体重（kg）×4%×1000（ml）]。每次IA前后检测各种免疫球蛋白及PRA-HLA-I、PRA-HLA-II。根据Ig和抗体水平的变化情况确定免疫吸附的血浆容量（通常每次吸附2-3个的血浆容量）、间隔时间(通常隔日进行1次IA治疗)及治疗次数。通常前3-5天隔日1次，以后1-2次/周。甲基强的松龙(500mg/d,VD，×3d)治疗；Tacrolimus 0.15mg/kg/d，分两次口服，调整谷浓度为6-12ng/ml；MMF1.5-2.0/d；Pred在甲基强的松龙冲击治疗后开始80mg/d，每日递减10mg，至20mg/d维持。若患者无尿,则同时行连续性肾脏替代治疗(CRRT)。本研究的2例患者，病例1 从d4起又接受3次IA治疗，病例2从d6起接受2次IA治疗，两病例均同时接受了CRRT治疗。

2 结 果

2例患者每次IA后各种Ig均显著下降，以IgG下降幅度最大，其次为IgM、IgA， PRA-HLA-I、PRA-HLA-II在IA后也均明显下降(病例1的详细资料见图3、4，余图略)。2病例重复肾活检均示病变较前明显好转（图略），血肌酐分别在术后1月及半月开始下降，术后2月和1月恢复正常。其中病例1术后3月出现CMV肺炎，经予gancyclovir抗CMV、减少免疫抑制剂剂量、呼吸机辅助呼吸等处理后治愈。到目前为止已随访23月，病情稳定，血肌酐稳定在80-90umol/l左右。病例2至今随访14月，病情稳定，血肌酐维持在90-100umol/l。2例AccAR患者治疗前后及目前的尿量及血肌酐变化情况见图5。

3 讨 论

AccAR病变发展快，尽管采用甲基强的松龙、ATG、OKT3等免疫抑制剂，病变也难以逆转，通常(约75%)会造成移植肾早期丢失。尽管近年来随着配型技术的改进和新型免疫抑制剂的使用，其发生率已下降至1%左右，但一旦发生，其预后仍未见改善。目前一般认为AccAR主要由受者体内的预存抗体引起的，体内预致敏的淋巴细胞（T、B细胞等）也可参与发病 ^[1-3]。造成AccAR治疗效果差移植物难免丢失的原因可能与它是

由体内既存抗体和预致敏淋巴细胞（包括记忆细胞）共同引起的有关。近年免疫吸附（IA）应用于各种抗体介导的疾病取得较好的疗效，Tac、MMF等多种新型免疫抑制剂和甲基强的松龙联合应用于严重的难治性排斥（如体液性排斥、血管性排斥等）也取得较好的效果。本研究对2例肾活检确诊AccAR病例及时进行IA和Tac+MMF+甲基强的松龙联合治疗，取得了满意的疗效，两例肾功能均恢复正常，并长期维持稳定。总结AccAR的诊治过程我们有如下体会。

一、及时肾活检早期确诊是AccAR成功治疗的关键

AccAR治疗效果不佳的原因之一可能与未能及时确诊和积极治疗有关。应根据临床表现及时肾活检。其主要病理改变为血管病变：毛细血管纤维素血栓，中性粒细胞积聚，动脉内膜炎或血管炎，可出现血管壁纤维素样坏死。血管壁可见各种免疫球蛋白和补体裂解片段沉积。近年多项研究显示 PTC内补体片段C4d沉积和中性粒细胞积聚可作为体液性排斥的特异性标志和诊断依据^[4,5]。这一标志有利于体液性排斥的早期诊断。Bohmig等认为Banff分类法对体液性排斥反应的诊断可能意义不大^[5]。鉴于AccAR主要是由体液免疫反应引起的，我们在总结近年移植肾病理的基础上，结合临床和病理其它特点也将PTC内C4d沉积和中性粒细胞积聚作为诊断AccAR的病理学指标之一。2例疑诊AccAR患者病理上除有程度不等的排斥反应表现外，均显示PTC内C4d沉积和中性粒细胞积聚，而急性肾小管坏死（ATN）、环孢素肾中毒等非排斥病例均未见此情况。故此，我们认为这两项指标有利于AccAR的早期诊断，为AccAR的及时治疗赢得了时间。

二、采用IA及时充分地清除抗体有利于阻断抗体介导的排斥反应

患者体内预存抗体是引起AccAR主要原因，同时因为患者处于预致敏状态，移植后这些抗体又会迅速增加，加重排斥反应，因此及时清除这些抗体是早期治疗AccAR的关键。根据研究在人类这些抗体主要是HLA抗体，此外mHC抗体、ABO血型抗体、抗内皮细胞抗体、抗单核细胞抗体和抗血小板抗体等非HLA抗体也可以引起AccAR甚或超急性排斥反应^[6,7]。采用IA及时充分地清除这些抗体，有利于阻断抗体介导的免疫反应（CDC,ADCC等），控制排斥反应。

Protein A(SPA)是从金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）中提取的一种胞壁蛋白，能与各种免疫球蛋白（主要是IgG）结合,非选择地结合各种抗体。完整的Protein A是由1个细胞壁结合结构和5个分别命名为C、B、A、D、E各约7kd的区域组成的单链多肽链。1个SPA分子可以与数个Ig分子结合。SPA主要结合IgG,其次还可以结合IgA、IgM以及B细胞抗原受体。近年研究发现IgG1、IgG2、IgG4以及IgG3(Gm3+)与SPA分子的结合位点是Fcγ段的CH2-CH3功能区，IgA、IgM以及B细胞抗原受体与SPA分子的结合位点是Fab段的VH功能区^[8]。SPA与sepharose(琼脂糖)共价偶合成SPA-sepharose凝胶，其吸附柱保留了SPA的上述功能，增加了吸附面积，酸性条件下洗脱掉Ig,中性环境下恢复结合Ig的活性。采用双柱循环再生系统，一柱吸附，另一柱洗脱再生，两柱轮流使用，理论上可以进行任意个循环，将各种免疫球蛋白降低到理想水平。鉴于AccAR可以由HLA等多种抗原的抗体引起，但具体哪种抗原的抗体引起AccAR，各病例有所不同，一时又难以确定，治疗上及时非选择性地清除这些抗体显得尤为重要。因此，此时采用SPA的IA较之采用其它特异性抗原等的IA在治疗上具有特殊意义。

IA与血浆置换（Plasma exchange，PE）相比有更多的优越性。IA能更有效地选择性清除抗体，不会造成大量白蛋白和凝血因子等丢失而消耗大量经费、引起出血，不会因为输血制品而出现过敏或感染HIV、HBV等病原体，也不会因为清除抗排斥药而影响抗排斥治疗效果。IA还有利于有益的机体免疫平衡的建立。在治疗移植肾血管性排斥（目前认为血管性排斥实为体液性排斥加细胞性排斥，以前者为主^[9]）方面，1年移植肾存活率，IA组优于PE组^[10]。

早年也有采用免疫吸附或血浆置换治疗以清除抗体，但疗效不确切。80年代初Allen等采用PE治疗急性血管性排斥，未获得理想的效果，而Bonomini等采用PE却获得较好的疗效。1995年Lobo等只使用OKT3等不使用IA治疗19例抗供体细胞交叉试验阳性活检证实血管性排斥的病例，结果只有3例成功。而同年Persson等采用IA与ATG或OKT3联合治疗10例肾活检证实为血管性排斥（其中7例抗供体细胞交叉试验阳性），5例成功(50%)，随访8至77月病情稳定。1996年Pretagostini等采用IA联合甲强龙、ALG或OKT3治疗了23例体液性排斥的肾移植病例, 56.5% (13/23)获得缓解，随访6月，病情稳定^[11]。出现这些差异的原因可能是与免疫吸附或血浆置换使用时机和方法，排斥反应病变及其发展程度，以及免疫抑制剂的使用等方面的不同有关。

三、IA和他克莫司、骁悉、甲基强的松龙的联合应用有利于逆转AccAR

Tacrolimus、MMF等免疫抑制剂可以抑制免疫细胞的增殖活化、抑制新抗体的产生和细胞免疫反应（CTL等）以及其它非特异性炎症反应,从而抑制排斥反应。Theruvath等采用Tac和MMF治疗4例慢性体液性排斥的病例，患者体内针对供体的抗HLA-I、抗HLA-II抗体水平明显降低，血肌酐也明显下降^[12]。Chen等研究发现使用MMF能明显抑制大鼠心脏的AccAR^[13]。近年，国外陆续有文献报道IA与各种免疫抑制剂联合应用能成功治疗急性体液性排斥，其中有部分病例是AccAR。Crespo等报道联用IA和Tac及MMF使90%（9/10）急性体液性排斥得到逆转^[14]。Bohmig等^[6]联用IA和甲基强的松龙、Tacrolimus、 ATG等，使80%（8/10）急性体液性排斥反应得到逆转，其中2例AccAR得到很好逆转，随访19月病情稳定。Pretagostini等采用IA联合甲强龙、ALG或OKT3治疗了23例体液性排斥患者，其中有3例为AccAR。这3例AccAR患者1例移植肾丢失，2例逆转，随访6个月SCr分别为1.2、1.4mg/dl^[11]。

我们的2例AccAR患者病理证实存在细胞性排斥反应的证据，故同时还加用了甲强龙冲击治疗，取得了满意的疗效。最近，Amada等也在一项临床研究中报道采用甲强龙冲击治疗移植肾AccAR有利于缓解病情^[15]。近年研究认为甲基强的松龙有多方面的免疫抑制和抗炎作用，可以促进I-κB(NF-κB抑制因子)的合成，抑制NF-κB的合成，抑制IL-1、IL-2、TNF等多种细胞因子和血管活性物质的生成，诱导淋巴细胞的凋亡和重分布，诱导耐受等，这可能是其抗排斥治疗的重要机理^[16,17]。

我们的2例患者因无尿还同时进行了连续性血液净化治疗，以清除可溶性炎症介质（如TNFα,IL-1,IL-6等），减轻炎症反应，重建机体内稳态，这可能有益于排斥反应的治疗^[18]。

总之，由于AccAR病情发展快、预后差，及时诊断、迅速处理对预后起决定性的作用。通过对这2例患者的处理我们认识到，及时肾活检明确诊断能赢得宝贵的治疗时间，及时充分的免疫吸附和足够剂量的Tacrolimus、MMF及甲基强的松龙联合应用，是治疗移植肾AccAR的有效方法。

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图1.PTC内皮细胞C4d沉积（病例2 ）(FITC-羊抗人C4d单抗，×400)

Figure 1. Endothelial C4d deposits in PTC of the patient 2 (FITC-conjugated goat antihuman C4d mAb,×400)

图 2. PTC内多形核中性粒细胞积聚（病例2）(箭头所指)(HE，×400)

Figure 2. Accumulation of polymorphonuclear neutrophils in peritubular capillaries of the patient 2(indicated by arrows)(HE,×400)