心肺复苏

“心肺复苏”（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）是指针对呼吸和心搏骤停所采取的紧急医疗措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。但是，心肺复苏的成功不仅仅是要恢复自主呼吸和心跳，更重要的是恢复中枢神经系统功能。从心搏骤停到细胞坏死的时间啊以脑细胞最短，因此，为此适当的脑组织灌流是心肺复苏的重点，一开始就应该积极防治脑细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。故将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”（cardiopulmonary cerebral resuscitation , CPCR）。复苏可分为三个阶段：基本生命支持，高级生命支持和复苏后治疗。

1、心搏骤停。
心搏骤停（Cardiac Arrest, CA）是指各种原因引起的、在未能预计的情况和时间内心脏突然停止搏动，从而导致有效心泵功能和有效循环突然中止，引起全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢救即可立刻失去生命。心搏骤停不同于任何慢性病终末期的心脏停搏，若及时采取正确有效的复苏措施，病人有可能被挽回生命并得到康复。
心搏骤停一旦发生，如得不到即刻及时地抢救复苏，4～6min后会造成患者脑和其他人体重要器官组织的不可逆的损害，因此心搏骤停后的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）必须在现场立即进行，为进一步抢救直至挽回心搏骤停伤病员的生命而赢得最宝贵的时间。
由美国心脏学会（AHA）和其它一些西方发达国家复苏学会制订的每五年更新一次的“国际心肺复苏指南”对指导和规范在全球范围内的心肺复苏具有重要的积极意义。2010年美国心脏学会(AHA)和国际复苏联盟(ILCOR)发布最新心肺复苏和心血管急救指南，由2005年的四早生存链改为五个链环来表达实施紧急生命支持的重要性：（1）立即识别心脏停搏并启动应急反应系统；（2）尽早实施心肺复苏CPR，强调胸外按压；（3）快速除颤；（4）有效的高级生命支持；（5）综合的心脏骤停后治疗。
心搏骤停一旦发生，如得不到即刻及时地抢救复苏，4～6min后会造成患者脑和其他人体重要器官组织的不可逆的损害，因此心搏骤停后的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）必须在现场立即进行。
2、基本生命支持。
基本生命支持（basiclife support, BLS）又称初期复苏或心肺复苏，是心搏骤停后挽救病人生命的基本措施。胸外心脏按压和人工呼吸（包括呼吸道的管理）是BLS的主要措施，成年病人BLS的主要内容包括：

2、1、尽早识别新报骤停和启动紧急医疗服务系统（emergency medical services system.EMSs）
对心搏骤停的早期识别十分重要，也十分困难。一旦犹豫不定，就可能失去宝贵的抢救时间。因此，为了避免在判断过程中花费过多的时间，在2010年AHA复苏指南（2010 Americam Heart AssosiationGuidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care）中不在强调检查是否有大动脉搏动作为诊断心搏骤停的必要条件，也将“看、听、感”作为判断是否有呼吸存在的方法从传统的复苏指南中删除。对非专业人员来说，如果发现有人突然神志消失或昏厥，可轻拍其肩部并大声呼叫，如无反应（无回答、无活动），没有呼吸或有不正常呼吸（如喘息），就应立即判断为已发生心搏骤停，立即呼叫急救中心，启动EMS，以争取时间获得专业人员的救助和得到电除颤器。即使专业救治人员在10S内还不能判断是否有脉搏，也应立即开始CPR。如果有两人或者两人以上在急救现场，一人立即开始进行心脏按压，另一人打电话启动EMSs。

2、2、尽早开始CPR
CPR是复苏的关键，在启动EMSs的同时应立即开始CPR。胸外心脏按压是CPR的重要措施，因为在CPR期间的组织灌流主要依赖心脏按压。因此，2010年AHA复苏指南将成人CPR的顺序由A-B-C（开放气道-人工呼吸-胸外按压）改为C-A-B，即在现场复苏时，首先进行胸外心脏按压30次，随后再开放呼吸道并进行人工呼吸。实际上，在心搏骤停的最初时段仍有氧存留在病人肺内和血液中，急躁开始胸外心脏按压可以尽早建立血液循环，将氧带到大脑和心脏。

2、2、1、心脏按压
心搏骤停（cardiacarrest）是指心脏突然丧失其排血功能而导致周身血液循环停止和组织缺血、缺氧的状态（休克）。由心脏功能的状态来看，心搏骤停包括：心室纤颤（ventricular fibrillation,VF），无脉性室性心动过速（pulseless ventricular tachycardia,PVT），无脉性心电活动（pulseless electric activity,PEA），和心搏停止（asystole）。PEA包括：心肌电-机械分离(electro-mechanicaldissociation,EMD)、室性自搏心律、室性逸搏心律等。但不管什么原因引起的心搏骤停，都表现为全身有效血循环的停止，组织细胞立即失去血液灌流，导致缺血缺氧。因此，在BLS阶段的处理程序和基本方法相同。心脏按压也称心脏按摩，是间接或直接施压于新张，使心脏维持充盈和播出功能，并能诱发自律搏动恢复的措施。

2、2、1、1、胸外心脏按压（external chest compression）
在胸壁外施压对新张间接按压的方法，成为胸外心脏按压或闭式心脏按压。传统概念认为，胸外心脏按压之所以能使心脏排血，是由于心脏在胸骨和脊柱之间直接受压，使心室内压升高推动血液循环，即心泵机制。研究认为，胸外心脏按压时，胸腔内压力明显升高并传递到胸内的心脏和血管，再传递到胸腔以外的大血管，趋势血液流动；按压接触时胸腔内压下降，静脉血回流到心脏，称为胸泵机制。但无论其机制如何，只要正确操作，即能建立暂时的人工循环，动脉血压课达到80~100mmHg，足以防止脑细胞的不可逆损害。

施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，背部垫一木板或者平卧于地板上，术者立于或跪于病人一侧。按压部位在胸骨下1/2处或剑突以上4~5cm处。将以手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前掌之上，手指向上翘起，两臂伸直，凭自己的重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，否则会受力不均，而导致肋骨骨折或压迫脏器。胸外心脏按压应迅速有力，每次按压后应使胸廓完全恢复原位，否则可导致胸内压升高，冠状动脉和脑灌注减少。根据2010年AHA复苏指南，高质量的复苏措施包括：胸外按压频率至少为100 BPM；按压深度至少为胸部前后径的1/3或至少125cm，大多数婴儿为100cm，儿童约为125cm；每次按压后胸部充分回弹；维持胸外按压的连续性，尽量避免或减少因人工呼吸或电除颤而使心脏按压中断。在心脏按压的过程中，容易发生疲劳而影响心脏按压的频率和深度。因此，如果有两个人以上进行心脏按压时，建议每2分钟（或5个按压呼吸周期）就交换一次。交换时一人离开胸壁，另一方立即取代进行心脏按压。心脏按压与人工呼吸比为30:2，直到人工气道的建立。人工气道建立后，课每6~8秒进行一次人工呼吸或8~10次/分，而不中断心脏按压。
心脏按压有效时可以触及大动脉的搏动，但只有当心肌，尤其是心肌起搏系统得到足够血液灌注，才可能恢复自主循环。监测呼吸末CO2分压（PetCO2）用于判断CPR的效果根伟可靠，PetCO2升高表明心排出量增加，肺组织的灌注改善。动物研究表明，在CPR期间心肌血流量达到15~20ml/(min *100g)，主动脉舒张压达到40mmHg，冠状动脉灌注压达到15~25mmHg时，一般都能恢复自主循环。

2、2、1、2、开胸心脏按压(open chest compression)
切开胸壁直接积压心脏者，称开心脏按压或胸内新张按压。胸外心脏按压虽然可使主动脉压升高，但右心房压、右心室压及颅内压也升高，因此冠状动脉的灌注压和血流量并无明显改善，脑灌注和脑血流量的改善有限。而开胸心脏按压对中心静脉压和颅内压的影响较小，因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑组织的保护。但开胸心脏按压对技术条件要求较高，且难以立即开始，可能会延迟复苏时间。对于胸廓畸形、胸外伤、多发肋骨骨折、心脏压塞等病人，应首选开胸心脏按压。胸外心脏按压效果不加并超过10分钟者，只要具备开胸条件，应采用开胸心脏按压，在手术室内应在胸外按压的同时，积极准备开胸按压。

2、2、2、人工呼吸
在CPR期间人工呼吸与心脏按压同样重要，尤其是因知悉导致心搏骤停者，如儿童、溺水者，已存在低氧血症，先心脏按压30次再进行人工呼吸2次。

2、2、2、1、呼吸道管理
保持呼吸道通畅是进行人工呼吸（artificial respiration）的先决条件。昏迷病人很容易因各种各样的原因而发生呼吸道梗阻，其中最常见的原因是舌后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物或者其他异物引起的呼吸道梗阻。因此在施行人工呼吸前必须清除呼吸道内的异物。解除因舌后坠引起的呼吸道梗阻，最有效的方法是头后仰法；但对于有颈椎或是脊髓损伤者，应采用托下颌法；有条件时可放置口咽或鼻咽气道、食管堵塞通气道或气管内插管等，以维持呼吸通畅。

急救开放气道的操作方法：

1.仰头举颏法 抢救者将一手掌小鱼际（小拇指侧）置于患者前额，下压使其头部后仰，另一手的食指和中指置于靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，帮助头部后仰，气道开放。必要时拇指可轻牵下唇，使口微微张开。
a、食指和中指尖不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。
b、不能过度上举下颏，以免口腔闭合。
c、头部后仰的程度是以下颌角与耳垂间连线与地面垂直为正确位置。
d、口腔内有异物或呕吐物，应立即将其清除，但不可占用过多时间。
e、开放气道要在3-5秒钟内完成，而且在心肺复苏全过程中，自始至终要保持气道通畅。

2.仰头抬颈法 病人仰卧，抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际侧下压患者前额，使其头后仰，气道开放。

3.双手抬颌法 病人平卧，抢救者用双手从两侧抓紧病人的双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移，即可打开气道。此法适用于颈部有外伤者，以下颌上提为主，不能将病人头部后仰及左右转动。注意，颈部有外伤者只能采用双手抬颌法开放气道。不宜采用仰头举颏法和仰头抬颈法，以避免进一步脊髓损伤。
①食指和中指尖不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。
②不能过度上举下颏，以免口腔闭合。
③头部后仰的程度是以下颌角与耳垂间连线与地面垂直为正确位置。
④口腔内有异物或呕吐物，应立即将其清除，但不可占用过多时间。
⑤开放气道要在3-5秒钟内完成，而且在心肺复苏全过程中，自始至终要保持气道通畅。

2、2、2、2、徒手人工呼吸
以口对口（鼻）人工呼吸最适于现场复苏。施行口对口人工呼吸时，应先保持呼吸道通畅。操作者一手保持病人头部后仰，并将其鼻孔捏闭，另一手置于病人颈部后方并向上抬起。深吸一口气并对准病人口部用力吹入；每次吹避即将口移开，此时病人凭胸口的弹性收缩被动低自行完成呼气。进行人工呼吸时，每次送气应该大于1S，以免气道压过高；潮气量以可见胸廓起伏即可，约500~600ml(6~7ml/kg)，尽量避免过度通气；不能因人工呼吸而中断心脏按压。

2、2、2、3、简易人工呼吸器和机械通气
凡是便于携往现场施行人工呼吸的呼吸器，都属于简易呼吸器。面罩——呼吸囊人工呼吸器是由面罩、呼吸活瓣和呼吸囊所组成。使用时将面罩扣于病人口鼻部位，积压呼吸囊即可将气体吹入病人肺内。松开呼吸囊时。气体被动呼出，并经活瓣排到大气。人工气道建立后，也可将其与人工气道相连接进行人工呼吸。呼吸囊远端还可与氧气源连接，提高吸入氧浓度。利用机械装置（呼吸机）辅助或取代病人的自主呼吸，称机械通气。进行机械通气必须有人工气道，主要用于医院内，ICU或手术室等固定医疗场所。2、2、3、心肺复苏成功的指标
非专业急救者应持续CPR直至获得AED和被EMS人员接替，或患者开始有活动，不应为了检查循环或检查反应有无恢复而随意中止CPR。对于医务人员应遵循下述心肺复苏有效指标和终止抢救的标准。
心肺复苏有效指标
（1）颈动脉搏动：按压有效时，每按压一次可触摸到颈动脉一次搏动，若中止按压搏动亦消失，则应继续进行胸外按压，如果停止按压后脉搏仍然存在，说明病人心搏已恢复。
（2）面色（口唇）:复苏有效时，面色由紫绀转为红润，若变为灰白，则说明复苏无效。
（3）其他:复苏有效时，可出现自主呼吸，或瞳孔由大变小并有对光反射，甚至有眼球活动及四肢抽动。
终止抢救的标准
现场CPR应坚持不间断地进行，不可轻易作出停止复苏的决定，如符合下列条件者，现场抢救人员方可考虑终止复苏：
（1）患者呼吸和循环已有效恢复。
（2）无心搏和自主呼吸，CPR在常温下持续30min以上，EMS人员到场确定患者已死亡。
（3）有EMS人员接手承担复苏或其他人员接替抢救。


2、3、尽早除颤
电除颤（defibrillation）是以一定能量的电流冲击心脏使得室颤终止的方法，以直流电除颤法最为广泛使用。电击除颤是终止心室颤动的最有效方法，应早期除颤。有研究表明，绝大部分心搏骤停是由心室颤动所致，75%发生在院外，20%的人没有任何先兆，而除颤每延迟1分钟，抢救成功的可能性就下降7%～10%。除颤波形包括单相波和双相波两类，不同的波形对能量的需求有所不同。成人发生室颤和无脉性室速，应给予单向波除颤器能量360焦耳一次除颤，双向波除颤器120～200焦耳。如对除颤器不熟悉，推荐用200焦耳作为除颤能量。双相波形电除颤：早期临床试验表明，使用150~200 J即可有效终止院前发生的室颤。低能量的双相波有效，而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效。儿童第1次2J/kg，以后按4J/kg计算。电除颤后，一般需要20～30s才能恢复正常窦性节律，因此电击后仍应立刻继续进行CPR，直至能触及颈动脉搏动为止。持续CPR、纠正缺氧和酸中毒、静脉注射肾上腺素（可连续使用）可提高除颤成功率。

电击除颤的操作步骤为：①电极板涂以导电糊或垫上盐水纱布；②接通电源，确定非同步相放电，室颤不需麻醉；③选择能量水平及充电；④按要求正确放置电极板，一块放在胸骨右缘第2～3肋间（心底部），另一块放在左腋前线第5～6肋间（心尖部）；⑤经再次核对监测心律，明确所有人员均未接触病人（或病床）后，按压放电电钮；⑥电击后即进行心电监测与记录。

3、高级生命支持
高级生命支持（advancedlife support,ALS）是基本生命支持的延续，是以高质量的复苏技术、复苏仪器、设备和药物治疗，争取最佳疗效和雨后的复苏阶段，是生命链中的重要环节。其内容包括：

3、1、呼吸管理
在ALS阶段应利用专业人员的优势和条件，进行高质量的心脏按压和人工呼吸。适时建立人工气道更有利于心脏复苏，最佳选择是气管内插管，不仅可以保证CPR的通气与供氧、防止发生误吸、避免中断胸外心脏按压，并可监测PetCO2，有利于提高CPR质量。通过人工气道进行正压通气时，频率为8~10次/分。气道压低于750pxH2O，避免过度通气。

3、2、回复和维持自主循环
ALS期间应着力于回复和维持自主循环，为此应强调搞质量CPR和对室颤及无脉室速者进行早期除颤。对室颤者早期CPR和迅速除颤可以显著增加病人的存活率和出院率，对于非室颤者，应该采取高质量的复苏技术和药物治疗以迅速恢复并维持自主循环，避免再次发生心搏骤停，并尽快进入复苏后治疗以改善病人的预后。

3、3、CPR间期监测
在不影响胸外按压的前提下，CPR时应该建立必要的监测方法和输液途径，以便于对病情的判断和药物治疗。主要监测包括
1）心电图 心搏骤停时的心率和复苏过程中出现其他心率失常，只有心电图可以明确诊断，监测心电图可谓治疗提供极其重要的依据。
2）呼气末CO2(PetCO2) 近年来在复苏过程中连续监测PetCO2用于判断CPR的效果，在CPR期间，体内CO2的排出主要取决于心排出量和肺组织的灌注量，当心排出量和肺灌注量很低时,PetCO2则很低，<10mmhg；当心排出量增加、肺灌注改善时，petco2则升高,>20mmHg，表明胸外心脏按压已使心排出量明显增加，组织灌注得到改善。
3)冠状动脉灌注压（CPP）和动脉血压 CPP为主动脉舒张压与右心房舒张压之差，对于改善心肌血流灌注和自主循环的恢复十分重要。
4）中心静脉血氧饱和度（ScvO2） ScvO2与混合静脉血氧饱和度(SvO2)有很好的相关性，是反应组织氧平衡的重要参数，而且在临床上监测ScvO2更具有操作性。ScvO2的正常值为70~80%。在心肺复苏的过程中，如果不能使得ScvO2达到40%，即使可以间断测到血压，复苏率也很低。

3、4、药物治疗
复苏时用药的目的是为了激发心脏恢复自主搏动并增强心肌收缩力，防治心率失常，调整急性酸碱平衡，补充体液和电解质。复苏间期给药途径首选为经静脉或骨内注射，再考虑其他方法。
1）肾上腺素 为心肺复苏的首选药物，其药理特点为：①具有α与β肾上腺素受体的兴奋作用，有助于心脏的自主心率恢复。②可使舒张压增高，周围血管总阻力增加而不增加冠状动脉和脑血管阻力，因而改善冠状动脉和脑的灌注压和灌流量。③能增加心肌收缩力，可使室颤由细产的颤波转为粗颤波，提高电除颤率。
2）血管增压素 为一种抗利尿激素，当使用量超过啊正常用量时，可用作于血管平滑肌V1受体，产生非肾上腺素养的血管收缩作用，使外周血管阻力增加。
3）利多卡因 可使心肌因缺血或梗死而降低的纤颤阈值得以恢复或提高，并于心室舒张期使得心肌对以为电刺激的应激阈值提高。
4）胺碘酮 胺碘酮同时具有钠、钙、钾离子的离子通道阻断作用，并有α与β肾上腺能受体阻滞功能，对治疗房性与室性心率失常都非常有效。
5）阿托品 阿托品对于因迷走神经亢进引起的都行心动过缓和房室传导障碍有一定的治疗作用。
6）氯化钙 钙可以增强心肌对收缩力和心室自律性，使心室收缩期延长。
7）碳酸氢钠 在CPR期间纠正代谢性酸中毒的最有效的方法是提高CPR的质量，增加心排出量和组织灌流，尽快恢复自主恢复。给予碳酸氢钠，可以解离出更多的CO2，使得PH改善。

4、复苏后治疗
心搏骤停使得全身组织器官立即缺血缺氧。进行系统的复苏后治疗（post-cardiac arrest care.PCAC）不仅可以降低因复苏后循环不稳定引起的早期死亡率，以及因多器官功能障碍和脑损伤一起的晚期死亡率，且可以改善病人的生存质量。
1）呼吸管理 自主循环恢复后，维持良好的呼吸功能对于病人的预后十分重要。通常情况下都已经进行气管内插管，应摄X线胸片以判断气管内插管的位置、有无肋骨骨折、气胸及肺水肿等。
2）维持血流动力学稳定 脑损伤程度和血流动力学稳定是影响心肺复苏后成活的两个决定性因素。因此，自主循环恢复后，应加强生命体征的监测，全面评价病人的循环状态。
3）多器官功能障碍或衰竭的防治集体某一器官功能衰竭，往往影响其他器官功能性恢复，周缘器官功能的异常也无疑会影响到脑组织的病理性改变，因此，缺氧性脑损伤四季也是复苏后多器官功能障碍的一部分，如果不能保持周缘器官的功能完好，也难以有效防治缺氧性脑损伤。
4）脑复苏 为了防治心搏骤停后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏。低温治疗是脑复苏综合治疗的重要组成部分。因为低温可使脑细胞的氧需量降低，从而维持脑氧供平衡，有利于脑细胞功能的回复。低温对其他功能器官也有保护作用，对于心搏骤停自主循环恢复后仍然处于昏迷者，即对于口头指令没有反应者，都主张低温治疗。促进脑血流灌注也是脑复苏重要的一环，然而现在仍没有对脑复苏有特异特效的药物应用于临床。