德国比勒菲尔德基督教医院进修学习见闻

今年是非常充实又非常幸运的一年，我有幸通过了“国际应急管理学会医学委员会（TEMC）--中德项目的”的英语口语测试后，在医院领导和科室领导的大力支持下，于2015年9月初前往“欧洲心脏”—德国进行为期三个月的神经外科临床技术进修学习。回顾这段在德国的学习、生活经历，感触良多，无论是德国的人文、自然环境，还是医院工作流程、诊疗细节、理念，还是高科技设备及严谨的操作规范，都给我留下了深刻的印象。总结如下。

第一、城市、医院及科室概况。

接受我进修的比勒菲尔德基督教医院位于比勒菲尔德市（Bielefeld）。该市是位于德国西北部的一座中等城市，隶属于北莱茵-威斯特法伦州，常住人口30多万。该市的居民享受着公园般的城市环境和现代化的工业科技。

比勒菲尔德基督教医院（德语：Evangelisches Krankenhaus Bielefeld，简称：EvKB）有总院和分院两个院区，4100多名职工，1500张床位，设有30多个科室和研究中心。它还是明斯特大学医学院和匈牙利佩琪大学的教学医院，我们神经中心就位于总院区。

神经外科有三个病区，常住病人80-90个，年手术量约2000台。神外拥有三个常规手术间和一个备用手术间。古人云：“工欲善其事，必先利其器”，神外手术室的器械设备配置相当全面和高档。每个手术室均配备最新款的蔡司Pentero 900 手术显微镜（带荧光显影）、德国产Brainlab手术导航仪、法国产RENISHAW立体定向系统、C型X光机、超声吸引装置（CUSA）、术中超声、Medtronic手术动力系统、神经电生理监测仪、术中视频和录像系统。另外，手术室的墙壁上有有嵌入式电脑屏幕，可以直接调用医院的影像Pacs系统。各种手术器械也是非常齐全，种类繁多，各种型号应有尽有。神经外科技术的发展离不开先进的器械和设备，从这里的器械设备的配置就可以了解到这里神经外科的发展水平。

第二、医院架构和医疗保险体制

院长下属有2个委员会，一个医疗专业委员会，一个经济委员会。专业委员会首席负责人一般由某个科室主任担任，经济委员会首席负责人由专业的经济师或者会计师担任。医院的基建、信息系统、设备维修、耗材供应、洗涤保洁、食堂、药品等全部社会化，医院领导不需要直接管理，所以架构非常简洁。

德国的医疗保险从19世纪开始强制执行至今，以法定医疗保险为主，私人商业医疗保险为辅。私人医疗保险主要面向自由职业者、企业家，以及薪酬超过一定数额的企业雇员。法定医疗保险的保费由雇员和雇主分担，缴费金额取决于个人薪酬的高低，一般占个人收入的13-15%，遵循高收入者和低收入者共济互助的原则。法定医疗保险参保人的未成年子女无需缴费即可享受同等的医疗保障服务。

第三、学习有感。

• 高效高质

神外一年能完成大约2000台手术（其中有50~60是脊柱脊髓手术），平均下来每天大约7台手术，但是每天的手术基本都可以在下午4点下班之前完成，这与德国手术室团队高效的工作效率是密不可分的。神外手术室的麻醉师和护士都是固定的，所以操作非常专业和熟练。每天在设备都相同的手术间里由一批同样的人员完成同样的手术，就算多笨的人也能把工作做好，这样就显示出人员安排的合理性。

手术室护士的男女及老中青所占比例差不多，所以全部都训练有素，非常专业，对设备仪器、手术器械、手术耗材非常熟悉，与术者配合十分默契。一个手术间一般配置三名护士，他们往往是轮流上台，每人上台2-3小时，一到时间就换人，这样可以保证台上护士的体力和专注度与。国内手术都是清一色年轻护士不同，德国不少老护士仍然在上台。他们一直要干到67岁退休，我在的时候就见到有一位64岁的男护士大叔仍然经常上台。这更能体现手术护士的价值，老护士们经验丰富，业务娴熟，对各种器械操作烂熟于心，往往更受外科医生欢迎。

麻醉师团队也很厉害，不但可以完成常规麻醉和各种动静脉穿刺，还能独立完成经食管超声监测心脏。而且人员安排也很合理，除了每个手术间固定的麻醉师外，还有二线医师会时不时前来巡视，提出处理意见。手术室配有血气分析仪，每台手术麻醉师都会自己采血监测数次血气分析。

神外手术医生独立性非常强，一般情况下都不需要助手，只需要洗手护士配合即可，从切皮到缝合均是一人完成，手术完成质量很高，速度也较快。术者对手术室各项设备，如显微镜、导航仪、磨钻、C臂、CUSA、术中超声等的运用都非常熟练，而且左右手都能操作，动作非常协调，显微操作非常精细。

每日工作流程。早上八点钟，有手术任务的医师（主要是主任和中级医师，有时会有普通专科医师和培训医师）准时进入手术室准备手术。每间手术室连着都有一间麻醉准备间，病人在此完成麻醉操作和各种置管后推入手术室。一台手术完毕后，病人会被推到复苏室，而下一台手术的病人已经在麻醉准备室麻醉好，紧接着就推进手术室进行下一台手术。每台手术护士、麻醉师和术者衔接特别流畅和快速，所以每天这么多手术一般都在下午3点多完成。走廊及各个手术间均配置电脑，可以在上面阅片并查看接台时间。总体来说，德国的医生工作量也非常大，但是正因为有上述的原因，他们仍然能坐到有条不紊、按时按量高质完成临床工作，有不少可取之处。

二、理念先进

（1）坐位手术。对于后颅窝和颈椎手术，采取病人坐位进行手术。

优点：①便于脑脊液和血液流出外；②坐位时，由于重力作用，小脑自然向下塌陷，有利于暴露后颅窝的自然蛛网膜间隙；③坐位是病人最舒服的体委，避免了俯卧位和侧卧位容易产生压疮的问题。

缺点：有可能导致空气栓塞。预防办法是由麻醉师采用经食道超声监测心脏，一旦发现有气栓及时处理。

结论：优点大于缺点，但对麻醉师以及手术床要求较高。

（2）膝跪位手术。对于腰椎手术，采取膝跪位进行手术。即以病人的胸部和膝部为支撑，腹部悬空

优点：由于欧洲胖子比较多，腹部较大，采取膝跪位可以使腹部不受压，从而使下腔静脉压力较小，可以减少出血。

缺点：对于膝盖本身有问题的老年人不适用，对手术床要求较高。

结论：对于肥胖腹部较大的病人可以采用，但前提是有多功能电动折叠手术床。

（3）少用电刀。皮下组织以及浅筋膜绝不使用电刀，只有分离深部肌肉和骨膜才使用电刀。

优点：避免皮下脂肪液化，以及切缘血运保护较好，从而减少切口愈合问题。

缺点：术中出血相对较多。

结论：在止血良好的情况下，尽量少用电刀利大于弊。

（4）洗手护士位于术者的右后方

优点：洗手护士全程可以观察手术过程，了解手术进行的情况，从而与术者配合更默契；

缺点：必须保证无菌台的边缘、下方，以及医生的后背均是无菌的，否则容易造成污染；

结论：在改良无菌台构造和铺单后可以实行。

三、细致入微、爱己爱人

（1）对医护人员本身充满关爱，让大家舒适工作，安心工作。

例1：人员配备充分，各司其职，休假制度完善（每年30天假期），很少出现人手不足情况。

例2：食堂每天都会运送新鲜水果、牛奶、咖啡、巧克力、饼干、甜点等到病房和手术室的休息室，免费享用，不会出现饿肚子上班的情况！

例3：工作中工作服、帽子、口罩有各种型号和规格，满足不同身材需求。

（2）对病人的人文关怀。

例1：所有住院病人的饮食均为免费，病房除了下午3时至5时的探视时间外，不允许有家属停留，病房也没有护工，所有的护理工作包括生活护理均由护士完成。 在这样的管理制度下，无论什么时候，病房都是秩序井然、清洁整齐、安静温馨。

例2：专科医生在进行门诊工作的时候，均身穿便服，因为他们认为身穿白大褂会给病人带来心理压力。

例3：查房时首先与病人握手，并称呼病人的头衔和称谓，如：先生、女士、教授等，而不会以床号称呼病人或者直呼患者姓名，以给患者充分的尊重。

经过在德国三个月的临床学习，感觉我们现在的医疗条件和技术水平和欧洲发达国家还是有一定差距。这差距表现在管理制度、理念和细节上。但是，我想，通过我院持续地选派医生出国学习，会将国外一些先进的理念和工作习惯带回我院，再加上随着我国经济建设的逐步发展，我们有信心逐渐向发达国家看齐。最后祝愿祖国的医疗事业蓬勃发展，医患关系融洽和谐，人人都能享受最好的医疗服务！