腹腔镜下巨大子宫切除术分析

腹腔镜下巨大子宫切除术42例分析

刘高焰 杨扬

（攀枝花市中心医院，四川 攀枝花，617067）

【摘要】目的 探讨腹腔镜下巨大子宫切除术的可行性。方法 统计同期子宫超过12孕周需要做子宫切除术患者82例，40例为开腹子宫全切组（开腹组），42例为腹腔镜子宫全切组（腹腔镜组），对腹腔镜组一些具体手术操作进行改进。统计两组手术时间、术中出血、术后病率、住院时间。结果 腹腔镜组全部在腹腔镜下完成，腹腔镜组较开腹组明显优越，无1例中转开腹，无1例手术并发症发生。结论 腹腔镜下巨大子宫切除术是安全可行的，并不会增加手术危险性和手术并发症，但必须有娴熟的腹腔镜驾驭技术。

关键词： 腹腔镜；巨大子宫；子宫切除术

Clinical ananlysis of laparoscopic hysterectomy of gigantic-uteri with a report of 42 cases

Liu Gaoyan Yang Yang

（The Central Hospital of PanZhiHua. PanZhiHua,SiChuan Province 617067,China）

【Abstract】Objective To explore the feasibility of gigantic-uteri hysterectomy by laparoscopic assistance. Methods Statistical analysis was made on clinical data of 82 patients(whose uterus size was over 12 pergnant weeks.) who received hysterectomy in this hospital.Among them ,40 cases were performed by total abdominal hysterectomy(TAH, Open Group) and 42 cases were performed by total laparoscopic hysterectomy(TLH, Laparoscopic Group), and some concrete operation improvements were made in laparoscopic group. The operative time, blood loss, complications, postoperative morbidity and length of hospitalization were compared between the two groups. Results Laparoscopic Group was all in laparoscopic finished, and was significantly better than Open Group, no case was transferred to open and no surgical complications happened. Conclusions Laparoscopic gigantic-uteri hysterectomy is safe and feasible huge, does not increase the risk of operation and surgical complications, but must have adept laparoscopic control technology.

【Keywords】: Laparoscopy; gigantic-uteri; hysterectomy

腹腔镜下子宫切除术具有创伤小，恢复快和术后并发症少等优点，具有开腹手术无法比拟的优越性，近年发展迅速。因子宫太大会影响手术眼的暴露，一般认为腹腔镜子宫切除术适用于子宫小于或等于12周孕的患者，超过12周孕的子宫应选择剖腹手术[1]。我们2008年8月~2010年12月对42例子宫超过12周孕的患者经腹腔镜下子宫切除术（TLH），与开腹组比较，取得了满意疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院自2008年8月~2010年12月共对82例子宫超过孕12周的患者进行子宫切除术。开腹组子宫全切除术40例，其中子宫肌瘤32例，子宫腺肌病合并子宫肌瘤8例，有手术史者4例，平均年龄44.6岁；腹腔镜组子宫全切除术42例，其中子宫肌瘤35例，子宫腺肌病合并子宫肌瘤7例，有手术史者3例，平均年龄44.7岁。术前常规行TCT检查排除宫颈病变，有子宫内膜异常增厚或回声不均者或有异常子宫出血者（AUB）者均诊刮术等排除子宫内膜恶性病变。术前常规阴道灌洗、上药2d。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 开腹组采用腰硬联合麻醉或全麻。腹腔镜组全部采用气管插管静脉复合麻醉。

1.2.2 手术设备 腹腔镜组由腹腔镜、摄像监测系统、二氧化碳(CO2)气腹机、高频电凝装置、冲洗吸引装置组成的常规腹腔镜手术设备及抓钳、分离钳、针持、剪刀、Ligasure和组织粉碎器等手术器械。开腹组使用常规开腹器械。

1.2.3 术前准备 腹腔镜组：术前阴道灌洗、上药2d，清洁脐孔，术前禁食并口服磷酸钠盐灌肠，麻醉后取膀胱截石头低足高位，气腹针在脐孔上方穿刺注入CO2气体建立气腹至腹内压达14mmHg，用10mm套管针穿刺置入腹腔镜镜头，于左侧腹部各置入第2，3套管，于右侧腹部置入第4个套管针，各套管的放置点均偏向上腹部。开腹组：术前阴道灌洗、上药2d，备皮，术前禁食并口服磷酸钠盐灌肠，麻醉后仰卧位，取下腹横切口或纵切口。

1.2.4 手术步骤 腹腔镜组：腹腔镜头置入后，探查腹盆腔有无粘连及盆腔情况，经阴道上杯状举宫器，上举子宫，常规行子宫血管阻断，将镜子绕过子宫进入后侧壁腔隙，于后路（宫骶韧带外上2cm）花5-10分钟分离出两侧螺旋形子宫血管，并暴露其下方输尿管，阻断子宫血管，此时子宫变紫，子宫充胀减小、质地变软利于以后手术操作，减少出血同时避免损伤输尿管。用Ligasure逐步钳夹圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部电凝后剪断，若切除附件就切断卵巢悬韧带；若子宫巨大特别是影响两侧术野者，此时可以经过扩大的Trocar用组织粉碎器旋切子宫使之变小直至术野充分，再按顺序切除子宫，若行子宫次切术此时旋切子宫直至子宫血管水平上方，再缝合宫颈残端及盆腹膜。分离开阔韧带前叶至反折腹膜。打开膀胱子宫反折腹膜，两侧达阔韧带前叶切口，下推膀胱至宫颈外口水平，若有剖宫产史或此处有粘连，予局部注射水垫后分离。单极电勾环形切开阴道穹隆，切除子宫。子宫经阴道取出或离断宫颈后像削苹果样逐步取出。2块纱布装入手套形成球形填入阴道堵气。1-0可吸收线镜下连续缝合阴道断端。缝合固定卵巢于圆韧带残端，缝合盆腹膜，冲洗盆腔后依次拔除Trocar，敷料覆盖穿刺口，取出阴道纱布卷。开腹组：手术方法和步骤参照刘新民主编《妇产科手术学》第三版。

1.2.5 观察内容 包括术中平均出血量、平均手术时间、术后病率以及平均住院时间。

2 结果 见表1

表1 两组术中平均出血量、平均手术时间、术后病率以及平均住院时间比较

腹腔镜组（42） 开腹组（40） P

平均出血量（ml） 195±54 235±43 ＜0.05

平均手术时间（min） 104±32 106±35 ＞0.05

术后病率（n） 2 7 ＜0.05

平均住院时间（d） 4.3±1.2 7.4±1.4 ＜0.05

腹腔镜组所有病例全部在腹腔镜下完成，开腹组也按计划施术，无缩减术式。开腹组比腹腔镜出血多，主要为腹壁切口出血及切除子宫韧带增加出血量，腹腔镜减少了腹壁切口出血，常规先行子宫血管阻断，减少了切除宫旁韧带时的出血。开腹组增加开关腹时间，而腹腔镜组经阴道取大子宫或旋切子宫时增加时间，故两组手术时间无差异。腹腔镜组术后恢复快，伤口不拆线，减少了住院时间。腹腔镜组1例Trocar切口皮下血肿，经保守治疗痊愈，1例有剖宫产史，术中膀胱损伤，镜下缝合后术后恢复良好；开腹组7例切口脂肪液化，经换药后痊愈。有1例拟行腹腔镜子宫切除术，气腹后出现气道高压无缓解而中转开腹，未纳入两组病例中统计。

3 讨论

3.1腹腔镜下子宫切除术因具有创伤小、恢复快和术后并发症少等优点，一般认为腹腔镜子宫切除术适用于子宫小于或等于12周孕的患者［2］，超过12孕周的子宫盆腔淤血、子宫血管及输尿管走形改变，手术野暴露不良，增加手术难度及术中术后并发症，多行剖腹手术。笔者将腹腔镜子宫切除术关键操作做一些改进，观察孔选择li-huang点，操作孔较平常手术位置偏高，利于术野暴露，有手术史或疑有粘连者或腹部脂肪厚者气腹穿刺选择于palmer点［3］。

3.2传统的腹腔镜下子宫切除术均是从上往下，先逐步处理圆韧带、输卵管和阔韧带后再游离处理子宫动静脉，而处理子宫血管是手术的关键，在子宫不大时这种方法切实可行，但对于子宫超过孕12周的子宫，因其血供丰富，在处理宫旁组织时往往出血多而且不易止血，且由于出血多而不利于子宫血管的分离，增加了手术难度，对巨大子宫肌瘤行腹腔镜下子宫切除术，常采用先挖除肌瘤，再行子宫切除术[4]，这样就增加了出血量和手术时间，笔者采用经后路分离子宫血管并显露输尿管，阻断子宫血管后再处理宫旁组织或旋切子宫，子宫血管阻断后子宫血供明显减少，在处理宫旁组织时出血明显减少，而且子宫血管阻断后，子宫因缺血而萎缩，质地变软，有利于视野的暴露。于子宫血管下方分离出输尿管，能感知输尿管上下段走形，减少了盲目钳夹、电凝止血而损伤输尿管的几率。

随着腹腔镜设备的不断更新，妇科医生的腔镜技术水平的不断提高，腹腔镜下子宫切除术的手术难度在逐渐降低，其适应症在不断拓宽，大子宫切除术不再成为腹腔镜手术的禁忌症，本研究印证了其安全性和可行性。但是，开展拓宽手术指征的腹腔镜手术，术者需要娴熟、扎实的腹腔镜技术和应对突发事件的基本功，不可盲妄开展。

参 考 文 献:

[1]HarkkiP,KurkiT,SjobergJ,etal.Safetyaspectsoflaparoscopichysterectomy[J].ACtaObstetGynecolScand,2001,80(5):383-391.

[2]乐 杰.子宫肌瘤.妇产科学[M].第5版.人民卫生出版社,2001,6:237.

[3] Monaghan,J.M.著,陈晓军,丰有吉译.Bonney妇科手术学[M],上海：上海科学技术出版社，2007.3:188-189.

[4]楼宝阳,谢秀敏,李丽箐.巨型子宫肌瘤腹腔镜下全子宫切除术的可行性研究(附33例报告)[J].中国微创外科杂志, 2002,s1:64-65.