儿童急性中耳炎的诊治（转自协和伟哥）

急性中耳炎（AOM）是中耳黏膜的急性化脓性炎症，好发于儿童，在冬春流感盛行的季节多见，致病菌多为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。部分治疗不及时的患儿可导致鼓膜穿孔及听力下降。为此，美国儿科学会（APP）推出儿童AOM临床实践指南，该指南主要为临床医生提供6月-12岁儿童的单纯性中耳炎的治疗和管理建议，包括对AOM做出严格准确的定义、疼痛的管理、抗生素的选择和应用、以及需要采取的预防措施。以下是该指南的要点总结。
1. 急性中耳炎的诊断

事实上，AOM的症状随着疾病的进展而连续出现，并没有AOM诊断的金标准。年长儿童的AOM多有急性发作的耳痛史，婴幼儿的耳痛多在牵拉耳朵后出现，并伴随发热、哭闹和睡眠饮食行为改变。对于存在中、重度鼓膜肿胀或非外耳道炎引起的新发耳漏的儿童，轻度鼓膜肿胀且最近出现的耳痛（48小时内）或鼓膜严重红肿的患儿，临床医生应考虑AOM的诊断。对于耳镜检查无中耳渗出的患儿不应诊断为AOM。

2. 耳痛的治疗

大多数AOM的发作会伴随耳痛，如果存在耳痛，应该进行疼痛评估和积极治疗。AOM相关的疼痛在发病早期出现，年幼儿疼痛持续时间较长。抗生素治疗并不能在24小时内缓解症状，特别是2岁以内的儿童，疼痛可能持续3-7天。镇痛药物能够在24小时内缓解AOM相关的疼痛，推荐在发病的第一个24小时内，无论是否使用抗生素，都应积极治疗疼痛。对乙酰氨基酚和布洛芬是治疗AOM疼痛的主要镇痛药物，对于轻、中度疼痛可以有效缓解。

3. 抗生素治疗

抗生素治疗的理论依据是中耳渗漏液的细菌培养多呈阳性，建议≥6月龄的AOM患儿，存在严重症状（如中至重度耳痛、或耳痛持续至少48小时、或体温≥39℃），应给予抗生素治疗；年龄小于24月的双侧AOM患儿，即使没有严重症状也应给予抗生素治疗。对于无严重症状、年龄≥24月的AOM患儿；或无严重症状、年龄6-23月的单侧AOM患儿，可以使用抗生素或者密切观察随访，如果症状在48-72小时内没有改善或继续加重，应该开始抗生素治疗。

4. 抗生素的选择

一旦决定进行抗生素治疗，临床医生必须根据潜在利弊来选择合适的能有效抵抗病原菌的药物。AOM常发生于病毒性上呼吸道感染之后，咽鼓管的炎症和功能障碍会导致鼻咽部的细菌和病毒进入中耳，在96%的AOM患者的中耳渗漏液中能检测到细菌和呼吸道病毒。高剂量的阿莫西林作为AOM治疗的一线药物，对于无青霉素过敏、在过去30天内未使用过阿莫西林、无并发化脓性结膜炎、且需要抗生素治疗的AOM患儿，应首先考虑使用阿莫西林进行治疗。阿莫西林推荐剂量每日80~90 mg/kg，分两次服用；或者阿莫西林-克拉维酸，阿莫西林每日90 mg/kg，克拉维酸每日6.4 mg/kg，分两次服用。

对于反复的AOM阿莫西林治疗无效、或并发化脓性结膜炎、或过去30天内曾使用过阿莫西林、且需要抗生素治疗的AOM患儿，可以考虑其他β内酰胺类药物。在开始抗生素治疗48-72小时后，症状无改善或加重的患儿，应重新评估患者情况并考虑改变治疗方案。替代治疗药物包括头孢地尼、头孢呋辛、头孢泊污和头孢曲松。对于2岁以内且症状严重的患儿，推荐10天的标准药物治疗疗程；2~5岁轻、中度AOM患儿，推荐口服抗生素7天；6岁以上轻、中度AOM患儿，治疗时间一般为5-7天。

5. 复发性AOM

复发性AOM的定义是在6个月内有3次或以上的AOM发作，或者在12个月内至少发作4次、并且至少一次发生在前6个月。冬季、男童、二手烟暴露与AOM复发风险的增加有关；在小于2岁的曾经发生过AOM的患儿，有一半会在6个月内复发；症状持续超过10天也预示有复发的可能。对于反复发作的AOM患儿，不推荐预防性使用抗生素减少AOM的复发，但可以考虑鼓膜造孔插管治疗。

6. AOM的预防

肺炎球菌结合疫苗被证实可以有效预防肺炎球菌引起的中耳炎，推荐所有儿童按照免疫时间表接种肺炎球菌结合疫苗。许多AOM病例发生在流感病毒引起的上呼吸道感染之后，大约2/3患流感的低龄儿童可能并发AOM。有研究证实，在呼吸道疾病流行的季节，流感疫苗可以预防30%-55%的AOM发生。同时，至少4-6个月的母乳喂养可以减少AOM的发生以及AOM的复发。

此外，减少二手烟的暴露被证实能减少婴幼儿AOM的发生，奶瓶和橡胶乳头的使用则会增加AOM的发生，良好的生活习惯能够减少AOM的发生率。在婴幼儿期和儿童早期，预防上呼吸道感染，也能明显降低AOM的发生。