炎症性肠病治疗中WOC护士的重要性

WOC其实是三个词的缩写，分别是wound, ostomy,continence。WOC护士必须完成正规的、经认证的WOC的培训计划，并通过国家在创伤、造口、失禁领域的考试。具有全面知识体系的WOC护士通过其深厚的护理知识和技能为具有腹部造口、伤口、瘘道、引流管、压疮或者排便失禁的患者提供直接的护理，并成为IBD 患者治疗团队的重要组成部分。

术前准备

患者一旦同意手术治疗，就有可能产生粪便改道（造口），患者术前应该安排向WOC护士咨询。WOC 护士的术前教育与患者术后对造口的长期适应密切相关。术前WOC护士访视患者是患者与WOC 护士间建立合作关系的开端。当患者知道什么是造口后，再向患者解释选择造口位置重要性。合适的造口位置能够提高患者的自理能力及尽快恢复日常活动。、

造口位置选择时要注意以下因素：

1.造口的位置需通过腹直肌以避免疝的发生。

2.造口区域应有至少直径为2.5英寸的平坦皮肤，避开皮肤皱褶和骨突出处，这样有利于保持造口袋的气密性。

3.造口在病人可视范围内以便自我护理。

手术注意事项

造口的手术技巧对造口管理是否取得成功起着重要的作用。造口一般高于皮肤2-2,5cm，这样可以允许粪便顺利地流入造口袋，并保持其气密性；造口与皮肤在同一水平，输出的粪便将破坏造口袋的气密性，同时损伤造口周围皮肤，导致造口的失败。

早期术后护理

在造口术后，首先在造口周围安放一个透明可视的造口袋，这有利于医务人员对造口的完整性及粪便排出进行评估。在术后24到48小时，造口开始出现功能，肠道功能恢复的首要标志是造口袋有肠道气体进入并鼓胀起来。当肠道气体通过造口时病人将会听到声音，这是由于造口水肿所致，但随着水肿的消退声音将会消失，所以病人无需太多顾虑。造口在术后24小时内应该每8小时评估一次，看是否有坏死的征象。当造口变黑，则坏死可能性大，坏死范围在筋膜或其以下是急诊手术指征。

病人教育

病人需要学会两种技能，第一是学会清空造口袋，第二是学会换造口袋。为了缩短住院时间，对需要造口的病人在术后第一天就开始教他们如何掌握以上技能。由于病人在术后没有足够的能力去学习这技能，对他的监护者同时进行教育是明智的，他们可在之后参与病人教育。当患者的肠道功能恢复后，病人需配合工作人员清空造口袋。在医院，造口袋里的排泄物应该排空到测量容器中，以便测量排泄量。当病人在家里时，他们应该坐在马桶上，从两腿之间放出造口袋内容物，以便观察造口袋里的水份的多少。排空造口袋后立即清洁造口袋末端。当排泄物达到造口袋的三分之一时就要排空，以防造口袋被过重的粪便拉扯掉。

病人在出院后大约每3周可到WOC护士门诊随访以便评估造口康复情况及其周围皮肤的完整性，同时也能帮助病人根据他们造口情况为他们选择最合适的造口袋。

造口袋

造口袋包括三个部分，皮肤屏障、防水粘合胶、收集装置。皮肤屏障是造口袋的重要组成部分，它保证了造口袋的粘合密闭性，并保护了造口周围的皮肤，皮肤屏障由好几种材料组成：包括水状胶质(吸收皮肤表面的水分并保持良好的气密性)、保持粘合性的高分子材料及增粘剂。皮肤屏障的周围是防水材料（通常是胶带），它能使佩戴者保持造口湿润，同时能防止造口袋从皮肤上松落。造口袋是用来收集代谢产物，它有许多类型，选择何种类型取决于造口输出的多少和病人的偏好。

对于一个粪便改道的病人来说，一个造口袋的平均佩戴时间是4天，对于大多数坚固的皮肤屏障来说，当其与粪便接触后其腐蚀的速度是比较慢的。一个造口排出量大的病人其皮肤黏膜屏障的腐蚀速度比排出量低的病人来的快。WOC护士应紧密观察和评估病人实际情况并决定造口袋的最佳佩戴时间。当病人觉察到异常味道后，应该考虑到造口袋的气密性出现了问题。

适应问题

如果病人在自我护理方面得到足够的教育，同时能够得到适当的心理支持，多数情况下病人可以成功地适应造口生活。对一个新的造口患者来说他们需要解决的问题还包括：衣服穿戴、日常活动、性生活等。许多造口的病人在他们的穿戴风格上需要做调整。如果造口在腰线以下，穿的衣服应该舒适柔软，使造口袋保持平坦，从而使粪便均匀地分布在造口袋里；如果造口的位置在腰线以上，可以将上身内衣塞进腰带这有利于造口袋保持平坦。对于造口者来说日常生活没有什么需要特殊调整的。造口袋的粘合剂是防水的，可以允许病人戴着造口袋洗澡甚至游泳。对于造口者来说没有特殊的饮食要求（除了术后4~6周需要低渣饮食外）；体育活动也没什么特殊和需要调整的，日常活动照样进行，比如：滑雪、网球等。

造口及造口周围并发症

造口患者最常遇到的问题就是泄漏，造口口周围失去气密性、粪便漏到皮肤屏障下从而与皮肤接触。这个问题的发生主要由于以下原因：1.皮肤屏障的开口大小与造口大小不匹配；2.皮肤屏障的类型与造口周围皮肤不合适；3.在皮肤屏障已经腐蚀的情况下延长佩戴时间从而导致粪便接触皮肤。解决这个问题需要检查当前的造口袋的大小、类型、佩戴时间是否最佳。病人应向WOC护士寻求帮助，他们会提供解决方案。一旦最佳造口袋确定下来，造口周围被腐蚀的皮肤可以用一些能够保持皮肤干燥和促进皮肤黏膜修复的药粉进行治疗。

皮肤黏膜分离在造口术后的也是常见的并发症。营养不良以及长期使用激素是造口皮肤黏膜愈合不佳的危险因素。当发现皮肤黏膜分离不可避免时，治疗措施包括1.用皮肤屏障药粉填充腔隙，促进伤口愈合；2.修剪部分造口袋的皮肤屏障以保护该区域的皮肤。

造口周围皮肤坏疽性脓皮病（PPG）是一种罕见的病因未明的溃疡性皮肤病，它发生在造口周围的皮肤。起初表现一个或多个脓疱，然后形成不规则的、粗糙的、边界尚清楚的全层厚度溃疡。PPG进展速度快，病变周围的皮肤变成深红色和紫色，整个区域有疼痛。目前认为导致PPG危险因素包括：1.IBD(克罗恩病的发病率比溃疡性结肠炎高）2.局部皮肤损伤3.肠道急性炎症；4.女性。PPG的诊断依赖于临床表现；活组织检查主要是用来排除其他病因：如真菌病和恶性肿瘤。到目前为止没有哪个疗法用来治疗PPG是绝对有效的。当前治疗可以分为局部疗法、全身疗法和外科治疗三部分。局部治疗包括局部使用类固醇激素、免疫调节剂和特殊敷料，如藻酸钙等。全身治疗包括：糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤坏死因子等。少量病例报告表明外科切除肠道的病变或者关闭造口口可以取得成功。无论哪种方法都需要WOC护士、胃肠病专家的团队合作，这样病人才能获得最佳结果。

（朱艺斌周伟）

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