成功治疗一例肥厚梗阻性心肌病

患者，男，64岁，肥厚梗阻性心肌病患者，近日在郑州颐和医院心内科接受了室间隔心肌化学消融手术，并获得成功。肥厚型心肌病是一种遗传性心脏病，在人群中发病率为0.2%。其特征表现为非对称性心肌肥厚，主要累及室间隔，左心室容积减少，左心室功能呈高动力性。临床上根据是否存在压力阶差分为梗阻性和非梗阻性。心肌化学消融治疗不同于一般的冠状动脉介入治疗，是一种损伤性治疗，使用无水乙醇将罪犯室间隔支堵塞，局部室间隔心肌坏死，瘢痕形成，左心室流出道增宽，左心室—主动脉压力阶差降低，达到改善生活质量的目的。但手术过程复杂、难度大，全国仅有少数医院开展，这是本院2016新年伊始开展的第一例。

患者表现为发作性胸痛胸闷伴心慌、头晕4年，加重2月余。从一楼步行到二楼便出现胸闷、心慌等症状，曾在当地医院一直按冠心病口服药物治疗无效。后来因胸痛就诊于某三甲心血管专科医院心内科，行心脏彩超及左心室造影及左心导管检查，诊断为肥厚型梗阻性心肌病，建议行心外科手术治疗。但患者拒绝，想寻找其它方法治疗。于是经过了解，亲戚朋友推荐，几番比较，锁定了郑州颐和医院心内科，做心内科介入治疗。

住进我院心内科后，为此患者做了全面心脏检查，并进行了术前讨论手术方案，是不是化学消融PTSMA适应症很关键，决定使用微泡剂注射间隔支观察其支配心肌区域。造影加超声心电监测，避免伤害不相关心肌，防止并发症发生。且手术过程中有出现完全性房室传导阻滞等并发症风险，需要包括助手、导管室护士、超声科医师整个团队的密切配合。1月8日上午，先行左心室导管检查，以5F 猪尾造影导管分别行左心室造影及心尖部、主动脉瓣下及根部测压，结果提示：左心室呈芭蕾舞足尖样改变。如图1。

图1

典型的肥厚型梗阻性心肌病的左心室造影改变。再行冠状动脉造影，充分显示室间隔支。左室心尖部212/8mmHg，主动脉根部118/84mmHg，并连续记录压力曲线，静息LVOPG 达94mmHg。如图2.患者有化学消融术的适应症，决定行PTSMA-HCM术。

图2-1

图2-2

遂经动脉鞘给予6000u普通肝素。1%利多卡因局麻，成功穿刺股动脉及股静脉，置入6F动脉鞘成功后，经股静脉置入右室临时起搏电极。沿导丝经股动脉送入6F EBU3.5指引导管，将runthrough导丝送入LAD远端，BMW导丝送入室间隔支S2，为消融靶血管，沿BMW指引导丝及 Apex Flex OTW 1.5×15mm球囊至间隔支动脉S2，并经中心腔造影及注入氟化硫微泡剂1ml，确定间隔支S2供应心肌区域及与其它冠状动脉无沟通。然后以10atm扩张球囊持续阻断血流，观察10分钟，心电监护示LV心尖部压力有所下降，通过1ml注射器经OTW球囊中心腔缓慢推入5ml无水酒精后，压力明显减低，左室心尖部137/22mmHg，主动脉根部111/78mmHg，并连续记录压力曲线，静息LVOPG：26mmHg。术前术后LVOPG 阶差降低达68mmHg。5分钟后复查造影间隔支动脉远段造影剂滞留，心肌染色。如图3,图4.术中及术后心脏彩超监测主动脉瓣跨瓣压及左心室流出道血流速度明显下降，手术成功。

图3

图4

手术顺利结束后几天去病房查房。患者告诉我，“病生在自己身上，只有自己才能深切体会，感觉术前、术后真的完全不一样，现在胸闷、心慌等不适都消失了，休息几天就可出院，真庆幸自己选对了医院”。