不可忽视的非哺乳期乳腺炎（上）

1.概述 浆细胞性乳腺炎，简称浆乳。1925年Ewing首先提出管周性乳腺炎，1933年Adai首先命名，这是一个用了80多年的老病名，是因大量浆细胞浸润而得名。但是浆细胞浸润在很多种乳腺慢性炎症中都很常见，并非一种病所特有，所以1956年Haagensen改称为乳腺导管扩张症，后来因其导管周围炎的征象比较突出，普遍称之为乳腺导管扩张症或乳腺导管周围炎或导管扩张综合征，而浆细胞性乳腺炎仅是其中的一个阶段而已。但是国内仍有些人习惯称为浆细胞性乳腺炎，甚至把乳腺瘘管(Zuska病)也包括在内。但据我们最近几年的研究，同期内肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis , GLM)手术310例，乳腺瘘管62例，单纯的乳腺导管扩张症(浆细胞性乳腺炎，简称浆乳)只有17例，说明乳腺导管扩张症的发病率远低于GLM和乳腺痰管。

2.病因 乳腺导管扩张症或乳腺导管周围炎的具体发病病因尚未明了，老年性乳腺导管管壁退行性变导致大导管管壁变薄松弛而扩张，内容物淤积阻塞，内容物外溢，引发乳腺导管周围的化学性炎症，或局部自身免疫性反应，有时伴有大量的浆细胞浸润和肉芽肿形成。这可以解释中老年人的乳腺导管扩张症，但是乳腺导管扩张症在年轻妇女中也相当常见。如果说多次生育，哺乳时间长导致导管扩张，那么现在只生育一胎的妇女导管扩张也很常见。手术和病理所见均有明显的乳腺导管扩张，伴有乳汁残留或奶油样溢出，是很常见的现象，但不一定伴发乳腺导管周围炎，即发生浆乳的情况并不是很多。

乳腺导管扩张症中大导管上皮的基本病理变化是萎缩、变平或消失，但个别地方也可有增生性改变，由于许多导管扩张成囊，切面常呈蜂窝状，腔内充满米黄色、灰褐色、深绿色的液体或油膏状物质。由于导管内容物的化学性刺激，引起管壁破损及导管周围的化学性炎症，大量淋巴细胞及浆细胞浸润，就在乳晕下或乳晕附近形成局限性肿块，直径为1~5cm，个别的肿块可达10~12cm。也可有的肿块距乳头较远，为一个或几个。因有慢性炎症，故肿块表面皮肤常有粘连，并有腋下淋巴结肿大。由于管壁的纤维化，导管短缩，牵拉乳头造成乳头内陷，临床表现很像乳腺癌。如果仅凭临床表现，贸然做乳腺根治切除，就会铸成大错。

3.临床表现

(1)乳头溢液，很常见，占35%以上。乳头溢液往往是导管扩张症的临床前期表现，单侧或双侧，一般为粉刺样，多孔淡黄浆液性或乳汁样溢液，有时自发流出，有时挤压而出，可称之为隐匿型乳腺导管扩张症。因为不引起症状，即没有疼痛和肿块，临床不能做出正确的诊断。

(2)乳头发育畸形，乳头内陷、内翻、或分裂，是引起乳头下集合导管扭曲阻塞的原因。乳腺导管扩张症伴有乳头畸形率可高达80%，但与乳晕瘘管在发病部位和机制不同，即不是输乳管局部的阻塞和鳞状上皮化，而是较为广泛的大导管淤堵或退化性扩张。

(3)本病临床表现多样化，其始发部位很少远离中央区。一般可分三期:①急性期，红肿疼痛，但多不剧烈，多以胀痛为主，类似急性化脓性乳腺炎，但用抗生素治疗无效。化脓缓慢或不化脓，大约病程为2周;②亚急性期，主要表现为皮肤暗红，肿块有轻微触痛，全身反应不明显;③慢性期，以肿块表现为主，大小不等，边界不清，活动性差，常位于乳晕深部，质地硬韧，皮肤粘连，乳头凹陷。30%左右为无痛性肿块，故与乳癌不易鉴别。

(4)病程较长，反复发作。化脓后破溃，或切开引流后不易愈合，形成慢性溃疡或多发瘘管，乳房变形或有色素沉着的慢性炎症改变。乳腺导管扩张症可有一年以上较长时间的治愈期，即肿块和炎症完全消失，相隔数年后再次发作。

(5)全身反应不明显，一般不伴有全身关节痛、结节红斑、剧痛、发热等表现。

(6)一般来说，乳腺导管扩张症发病年龄较大，有多胎生育史、长期哺乳史。多见于40~50岁或更大。Haagensen最早报告的病例平均年龄是50岁。但我们单纯扩张症病例的平均年龄只有33岁，原因尚待研究。

4.诊断 轻度的导管扩张症早期诊断很困难，当只有乳头溢液时，常误诊为乳腺增生症。单孔溢液常误诊为导管内乳头状瘤。以无痛肿块为主要表现时，年龄较大者，经常误诊为乳癌，甚至做乳癌根治术。当乳晕周围出现炎性肿块时，应当考虑浆乳的可能性，穿刺检查是必要的。

乳腺导管扩张症病变的主要部位在集合导管，也就是较大的导管扩张，内容物潴留，管壁破损，导管周围大片炎性细胞浸润，浆细胞、淋巴细胞最为明显，周围纤维化，也经常伴有大量炎性肉芽肿形成，所以也可归属于肉芽肿性乳腺炎的范畴，但不应与肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM相混淆，当临床不易鉴别时只能靠病理确诊。

因病变发展过程不同，炎性反应强弱不等，或因病理取材部位不同，其病理形态很不一致，故诊断标准及疾病名称与性质目前尚有争议。病理学一般分为五期，即导管扩张期、炎症反应期、慢性炎症期、肉芽肿形成期、愈合期或纤维化期。

5.检查 临床一般常规检验常无特异性改变，针吸细胞学检查，发现炎性细胞、坏死物碎渣。乳管造影可见乳腺导管扩张、迁曲、阻塞、变形。彩超可见明显的导管扩张、内容物淤积，甚至可见内容物流动，多发的低回声及无回声片状或条索状改变。钼靶可见片状密度增高影像，与乳癌不易鉴别。

6.治疗

(1)中医治疗:乳腺导管扩张症或乳腺导管周围炎早期是无菌性炎症，抗生素效果不佳，所以多推荐中医治疗。慢性炎症肿块、化脓、破溃等，中医统称为疮疡。中医治疗各种疮疡历史悠久，内服外用方法很多，效果良好。中医治疗有两个目的，一是中药可以促进炎症吸收和伤口愈合，对于乳腺导管扩张症或乳腺导管周围炎可以达到长时间的治愈;二是如果不能彻底治愈，也会促进手术时机的到来，因为急性期或脓肿不宜直接做病灶清除手术。

慢性炎性肿块不红不热属于中医的“阴证疮疡”，部分皮肤暗红属于半阴半阳证，用中医外科名方“阳和汤”加减治疗。阳和汤原方出自清·王洪绪著《外科症治全生集》。

麻黄1.5克，熟地30克，肉桂3克(研细)，鹿角胶9克，白芥子6克，炮姜炭1.5克，生甘草3克。

加减化裁: 有高血压、心脏病者去麻黄，加皂刺10克、白羡葬10克。

肿块较硬，加山甲10~30克、鳖甲30克、生牡蛎30克、浙贝15克。

皮肤暗红，加丹皮15克、连翘10克。

皮色不变、舌质淡白、寒象明显者，加制附子10克、生黄芪30克。

以上的中医治疗方法，也适用于肉芽肿性小叶性乳腺炎。

(2)手术治疗:乳腺导管扩张症的彻底治疗仍需要手术，最佳手术时机是伤口愈合期，手术的方式是乳晕下集合大导管和病灶清除术，而不是简单的切开引流术。手术要彻底切除乳晕下集合导管与病灶，立即做乳房内部整形，尽量保持乳房外形的完美性。

7.乳腺导管预防 扩张症与乳晕瘘管多与乳头畸形有关，所以及早纠正乳头内陷是很重要的。发现乳头溢液及早就诊，哺乳时间最好不要超过2年，过长时间的哺乳将会导致导管扩张。