冠心病患者运动治疗中国专家共识（节选，三）

以下从“心内空间”转载并节选，原链接如下。

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目前使用的运动危险分层由美国医师学会卫生及公共政策专业委员会于1988年颁布，根据病情、是否心肌梗死、运动试验ST段变化、左心室射血分数、肌钙蛋白水平、恶性心律失常、心功能以及有无心理障碍，提出心血管疾病患者的危险分层方法。目前，AHA、美国运动医学会和美国心肺康复学会都采用这种方法制定运动处方，我国2013年发布的冠心病心脏康复与二级预防中国专家共识也做了引用^[6]。

冠心病患者运动康复的危险分层：

(1)低危。以下所有项都符合时为低危：运动或恢复期无症状，包括无心绞痛症状或征象(心电图ST下移)；无休息或运动导致的复杂性心律失常；心肌梗死接受冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗血管再通，术后无合并症；心肌梗死接受溶栓后血管再通；运动或恢复期血液动力学正常；无心理障碍(抑郁、焦虑等)；左心室射血分数>50%；心功能储备≥7 MET；血肌钙蛋白正常。

(2)中危。不符合典型高危或低危者为中危：中等强度运动(5.0～6.9 MET)或恢复期出现包括心绞痛的症状或征象；左心室射血分数40%～49%。

(3)高危。存在以下任何一项为高危：低强度运动(<5 MET)或恢复期出现包括心绞痛症状或征象；休息或运动时出现复杂性心律失常；心肌梗死或心脏手术等合并心原性休克或心力衰竭；猝死或心脏停搏的幸存者；运动时血液动力学异常(特别是运动负荷增加时收缩压不升或下降，或出现心率不升)；心理障碍严重；左心室射血分数<40%；心功能储备<5 MET；血肌钙蛋白浓度升高。

运动处方根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点制定，每一运动处方内容遵循FITT原则，包括运动频率、强度、形式和时间。

有氧运动每周3～5 d，最好每周7 d。抗阻运动、柔韧性运动每周2～3 d，至少间隔1 d。

在一定范围内随运动强度的增加，运动所获得的心血管健康或体能益处也增加。心血管健康或体能益处的最大运动强度阈值需通过运动负荷试验获得。

常用的确定运动强度的方法包括心率储备法、无氧阈法、峰值摄氧量百分数、摄氧量储备百分数、目标心率法、峰值心率法和自我感知劳累程度分级法。其中，前4种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。推荐联合应用上述方法，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。

心率储备法：此法不受药物(β受体阻滞剂等)的影响，临床上较常用。目标心率＝(最大心率–静息心率)×运动强度＋静息心率。例如，患者运动时达到的最大心率160次/min，静息心率70次/min，选择的运动强度为60%，则目标心率＝(160–70)×60%＋70＝124次/min。

无氧阈法：无氧阈水平相当于最大摄氧量的60%左右，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过心肺运动试验或血乳酸阈值获得，需一定设备和熟练的技术人员。

目标心率法：在静息心率的基础上增加20～30次/min，体能差的增加20次/min，体能好的增加30次/min。此方法简单方便，但欠精确。

峰值心率法：目标心率＝年龄推测的最大心率×运动强度，其中，年龄推测的最大心率＝220–年龄，运动强度为中等至高强度，强度范围为50%～85%。当无法直接从运动测试中得到更准确的数据时，可用此公式计算运动强度。

自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分表(表2)，通常建议患者的运动强度在11～16分范围内运动。这种方法适用于没有条件接收运动负荷测试，或正在使用β受体阻滞剂治疗，或置入双腔起搏器和频率应答起搏器的患者。对于运动中有心肌缺血的患者，运动靶心率应设定为比诱发心肌缺血的心率少10次/min。

主要包括有氧运动和抗阻运动。有氧运动包括行走、慢跑、游泳和骑自行车等；抗阻运动包括静力训练和负重等。心脏康复中的运动形式虽然以有氧运动为主，但抗阻运动是必不可少的组成部分。

心脏病患者的最佳运动时间为30～60 min/d。对于刚发生心血管事件的患者，从10 min/d开始，逐渐增加运动时间，最终达到30～60 min/d的运动时间。

冠心病常有不可预期风险，很多人误以为冠心病患者需静养，尤其是心肌梗死急性期。Haykowsky等^[53]的荟萃分析调查运动对急性ST段抬高心肌梗死患者预后的作用，共纳入647例患者，结果显示，病情稳定的心肌梗死患者早期运动有利于减轻心肌梗死的心室重构过程，改善心功能。此外，卧床静养可加重患者对预后的恐惧和担忧，容易发生体位性低血压、运动耐量减低以及血栓栓塞并发症。病情稳定的患者早期活动有利于增强自信心，避免血栓栓塞并发症，促进患者早日恢复日常活动能力，促进心功能的恢复。

住院患者开始康复的指征包括：过去8 h内没有新的或再发胸痛；肌钙蛋白水平无进一步升高；没有出现新的心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿啰音)；过去8 h内没有新的明显的心律失常或心电图动态改变；静息心率50～100次/min；静息血压90～150/60～100 mmHg；血氧饱和度>95%。

住院患者避免或停止运动的指征包括：运动时心率增加>20次/ min；舒张压≥110 mmHg；与静息时比较收缩压升高>40 mmHg以上，或收缩压下降>10 mmHg；明显的室性和房性心动过速；二或三度房室传导阻滞；心电图有ST段动态改变；存在不能耐受运动的症状，如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等。

住院患者的运动康复和日常活动指导必须在心电、血压监护下进行。通常活动过程从仰卧位到坐位、到站立、再到下地活动。如活动时没有出现不良反应，可循序渐进到患者能耐受水平，如活动时出现不良反应，无论坐位和站位，都需终止运动，重新从低一个级别运动量开始。一般完成4步运动康复步骤后基本可以胜任日常生活活动。

住院期4步早期运动和日常生活指导计划：

(1)适应证：入院后8 h，无胸痛和呼吸困难等不适主诉，穿刺部位无出血、血肿；心率50～90次/min，血压90～150/60～100 mmHg，呼吸16～24次/min，血氧饱和度95%以上。

(2)功能锻炼方案：A级：上午取仰卧位，双腿分别做直腿抬高运动，抬腿高度为30°；双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼气；5组/次。下午取床旁坐位和站立5 min。B级：上午在床旁站立5 min；下午在床旁行走5 min。C级：在床旁行走10 min/次，2次/d。D级：在病室内活动，10 min/次，2次/d。

(3)活动观察内容：连接心电监测设备，严密监测患者症状及穿刺部位情况；如出现胸闷、胸痛，运动心率比静息心率增加≥20次/min，呼吸≥30次/min，血氧饱和度<95%，立即停止活动，行床旁心电图检查，并通知医师；第2天活动量减半，或将活动计划推延。< p="">

出院前应对每例冠心病患者均进行运动负荷试验评估，目的是评估患者出院后的活动风险，为患者出院后的日常活动提供建议，同时提供出院后运动指导。评估时间：急性心肌梗死发病7 d后，支架置入术24 h后，冠状动脉旁路移植术7 d后。

1．适应证^[54]：

急性ST段抬高心肌梗死；非ST段抬高急性冠状动脉综合征；稳定性心绞痛；冠状动脉旁路移植术后；冠状动脉支架置入术后；缺血性心肌病和心脏猝死综合征。

2．禁忌证^[54]：

不稳定性心绞痛；安静时收缩压>200 mmHg或舒张压>110 mmHg；直立后血压下降>20 mmHg并伴有症状；重度主动脉瓣狭窄；急性全身疾病或发热；未控制的房性或室性心律失常；未控制的窦性心动过速(>120次/min)；未控制的心力衰竭；三度房室传导阻滞且未置入起搏器；活动性心包炎或心肌炎；血栓性静脉炎；近期血栓栓塞；安静时ST段压低或抬高(>2 mm)；严重的可限制运动能力的运动系统异常；其他代谢异常，如急性甲状腺炎、低血钾、高血钾或血容量不足。

3．康复时机和持续时间：

患者出院后应尽快开始门诊运动康复计划。除禁忌证，大多数患者可在出院后1～3周内开始运动康复。建议患者出院后参加院内门诊心脏康复项目，即患者定期回到医院，参加有医师参与、心电监护下的运动康复指导，一般每周3次，持续36次或更长时间。如患者不能坚持门诊康复，建议低危患者至少参加心电监护下运动6～18次(或至出院后1个月)，中危患者至少参加心电监护下运动12～24次(或至出院后2个月)，高危患者至少参加心电监护下运动18～36次(或至出院后3个月)^[55]。

完成院内门诊运动康复计划的患者，已经获得相关运动技能，养成运动习惯，掌握危险因素控制相关知识，建议回到家庭继续坚持规律的适当强度运动，推荐使用心率表或移动式心电监测系统保证运动安全性和运动效果，同时定期(每3～6个月)回到医院测定心肺运动能力，评估运动效果，不断调整运动处方(运动处方的制定程序见图1)。

图1

运动处方的制定程序